OS MÉDICOS E A INTOLERÂNCIA

Um bom médico é sobretudo um bom profissional. Claro que ser simpático, compassivo, humano, pronto a ajudar, tolerante, afectuoso com o seu semelhante, tudo aquilo que duma maneira geral contribui para se ser uma “boa pessoa”, também ajuda, mas a pedra de toque é sem dúvida o profissionalismo. O médico deve tratar os seus doentes da melhor maneira possível de cabeça fria, com objectividade, deixando a afectividade que lhe pode toldar o raciocínio e o comportamento de parte. Por isso se diz que não deve tratar pessoas que lhe sejam muito queridas, pais, filhos, etc., e que “um dos maiores riscos dum doente é ser amigo do médico”! Esta abstenção profissional de afectividade permite-lhe tratar igualmente bem pessoas de quem goste e pessoas por quem não tenha simpatia ou que deteste mesmo, o que é fundamental sendo a população de doentes extremamente heterogénea como é.

Objectividade e sangue frio é, portanto, o que se pretende de qualquer profissional. Mas não nos podemos esquecer que as máquinas com que lidamos, os doentes, têm sentimentos, têm afectividade, provavelmente especialmente exacerbada num momento de fraqueza, de preocupação e de sofrimento como é a doença. Teremos, pois, de, objectiva e friamente, profissionalmente, ter isso em linha de conta, não ignorar e saber lidar com o modo de ser de cada um, com os estados de alma, os medos, as hesitações e as dúvidas daqueles que de nós precisam para se tratar. Não por sermos boas pessoas mas para sermos bons profissionais. Porque é sabido que toda a actividade mental e afectiva tem repercussão física na reacção do corpo à doença e aos tratamentos instituídos, através de substâncias químicas, intermediários, endorfinas, de que agora pouco mais sabemos que seguramente existem e actuam do ponto de vista fisiológico ou fisiopatológico no organismo.

Tudo isto deve ter, obviamente, repercussões marcadas e determinantes no trato do médico com os seus doentes. Desde Hipócrates que a preocupação do médico é com a pessoa doente, mais do que com a doença ou as doenças consideradas no seu conjunto, como era, e é, apanágio da medicina chamada mágica, ou da religiosa. A relação médico-doente é fulcral, e durante muitos séculos baseou-se no dever de o médico fazer o melhor possível pelo “seu” doente, com o direito daí decorrente de escolher a que considerar a melhor opção para o conseguir, e o paciente simplesmente confiar nele. Foi a época do paternalismo médico, os médicos procurando fazer bem sem fazer mal e os doentes esperando exactamente isso e a eles se entregando. Mas, no início do século passado, gerou-se a ideia de que as pessoas doentes têm o direito de tomar parte nas decisões médicas que a elas digam respeito, devendo para isso ser devidamente informadas. Não mais a decisão e a responsabilidade continuaram a ser apenas do médico: elas passaram a resultar dum contrato deste com o doente, o qual consente nos exames ou tratamentos propostos por aquele. Ou não.

Hoje em dia, pois, ao planear-se ou decidir-se um tratamento há que dar a possibilidade ao doente de o discutir, fornecendo-lhe as informações necessárias para que ele se sinta esclarecido e possa livremente aceitá-lo. É o chamado consentimento eficaz, que se tem de obter para que o nosso contrato terapêutico com o doente possa ser posto em prática. Mas, desse modo, é possível que tal consentimento nos seja negado, e a discussão doutras possibilidades se tenha de fazer até ele ser dado. Desde que é um direito reconhecido ao doente, o médico tem de ter a tolerância necessária perante alguma dificuldade em chegarem a acordo. Se bem que a grande maioria dos doentes aceitem facilmente que o médico está a exercer o seu dever de os tratar da melhor maneira possível, alguns têm algumas dúvidas e objecções de natureza vária que tornam o entendimento difícil ou até impossível. Se isto acontecer, nalgumas situações o médico poderá recusar-se a tratar aquele doente, sem que essa recusa de médico seja ilícita ou não ética; mas, pelo contrário, noutras não o poderá fazer, tendo de ceder aos desejos expressos pelo paciente no seu tratamento.

Uma das situações clássicas de alguma dificuldade de entendimento entre médico e doente é no recurso a transfusões de sangue e derivados em quem as recusa por razões religiosas – as testemunhas de Jeová. Esses doentes querem ser tratados, mas não aceitam ser transfundidos. Actualmente estamos cientes dos perigos das transfusões homólogas e da necessidade e vantagem de utilizar o menos sangue possivel como medicamento, e a “cirurgia sem sangue” é um objectivo a atingir sempre que possível, inclusivamente fazendo valer uma maior maestria técnica e uma melhor execução das intervenções. Mas mesmo com este esforço, obrigatório, assente em razões científicas sólidas, para não recorrer ao sangue, há situações clínicas em que, do ponto de vista médico, é inequivocamente considerada a transfusão como fundamental. E é só nestas que o problema se deve colocar.

Num contrato a distância, para uma cirurgia de rotina, o cirurgião pode recusar-se a operar o doente se este lhe vedar a possibilidade de utilizar sangue. E há profissionais que o fazem por princípio, inclusive em intervenções que se podem realizar, e se devem mesmo realizar, dentro do princípio da “bloodless surgery”, sem o recurso a sangue. Nestas condições, a recusa do médico, ética e legal embora, reveste um carácter de intolerância perante as convicções religiosas do seu paciente. Mesmo de cirurgiões mais apetrechados tecnicamente e com melhores condições de trabalho e que facilmente poderiam realizar a cirurgia sem uso de sangue, que se negam a fazê-lo pelo princípio de não tolerarem a opção de carácter religioso do doente.

Se o médico aceitar tratar o paciente sem sangue, é isso mesmo que terá de fazer. Seria inaceitável, do ponto de vista ético e legal, quebrar esse contrato, inclusivamente nas tais condições em que o seu uso é inquestionável do ponto de vista clínico. Se o doente, esclarecido, assim o exigiu, assim terá de ser feito, competindo ao médico tentar de todas as formas suprir essa falta, mesmo que com mau resultado.

Nas situações de urgência, se o doente, esclarecido, consciente e competente, declarar a sua recusa, assim terá de ser tratado pelo médico, ainda que intolerante para com ele. Tratá-lo-á sem sangue, aparte isso da melhor maneira que souber, e quando muito poderá, assim que possível, entregar o seu tratamento a outro colega que aceite fazê-lo. Mas se, nas mesmas circunstâncias, o doente chegar inconsciente, sendo a sua recusa de transfusão apenas comunicada por familiares, amigos ou acompanhantes, caberá ao médico a decisão de administrar ou não sangue, de acordo com as reais necessidades e o princípio de o usar o menos possível. Esse é o seu privilégio legal e a sua obrigação ética, sendo posteriormente altura para o doente salvo pela sua intervenção se mostrar tolerante para com o esforço que foi feito para seu bem, apesar de eventualmente contra o seu credo religioso.  

2017, in Newsletter da Cirurgia C, 2018

“I WOULD BE DEAD NOW”, ou o SNS, e Coimbra, em 2012

JS, sexo masculino, raça caucasiana, de 66 anos de idade, cidadão britânico a viver em Portugal há cinco anos, nascido e anteriormente residente em Inglaterra, teve um acidente vascular cerebral. Foi atendido no local e transportado de imediato pelo INEM para o Serviço de Urgência do Hospital dos Covões, em Coimbra (agora do CHUC), hospital central de referência da sua área de residência. Deu entrada seguindo a Via Verde dos AVCs, foi observado, tratado, internado, evoluiu bem, teve alta. No estudo da circulação carótido-vertebral feito por ecodoppler foi detectada uma estenose significativa da carótida esquerda, que a angioTAC confirmou com indicação para intervenção, na sequência dum acidente vascular a que se atribuiu natureza isquémica. Por isso foi enviado à minha consulta.

Veio com a esposa, ambos simpáticos, cultos, educados, britanicamente contidos, falando em inglês entremeado ocasionalmente com algumas palavras, muito poucas, em português com um sotaque típico. Disse-lhe que precisava de ser operado, e perguntei-lhe se para isso não preferiria ir a Inglaterra. Respondeu-me, naturalmente em inglês: "Doutor, eu tive um AVC e ao fim de meia hora estava a ser tratado - tratado, veja bem - neste hospital. No meu país isso não seria possível! Por isso é aqui que quero continuar a ser tratado. É neste hospital que eu quero ser operado."

E foi. Fez-se-lhe endarterectomia carotídea esquerda, sem intercorrências ou complicações, esteve internado quatro dias. Voltou passado um mês, em consulta de controlo pós-operatório. Sempre acompanhado pela esposa, sem sequelas evidentes de AVC, bem dispostos os dois. Exibe a cicatriz cervical, "You did a great job here" - afirma. Prescrevo o clopidogrel, conversamos, conversa rápida de consultório, o tempo (claro, ou não fosse ele inglês!), a política europeia, a crise, o euro. Levantamo-nos, depois de me despedir da esposa estendo-lhe a mão. Aperta-ma com a sua e diz, com alguma tremura no porte fleumaticamente britânico: "You know, if I lived in my country I would be dead now. Portugal saved my life. Obrigado."

Podem crer que no momento fiquei emocionado. Disfarcei o melhor que pude, acompanhei-os à porta do gabinete. É destes momentos - pessoais, como este, ou apenas conhecidos através de outros - que se constrói o enorme prazer de ter a nossa profissão. Basta o sentimento íntimo de ter feito um bom trabalho, e que acabou bem, frequentemente reconhecido por colegas e, às vezes, se calhar não muitas, pelos doentes. Mas este caso teve um sabor muito especial, porque foi a opinião de um paciente estrangeiro esclarecido, que não fala por ouvir dizer, com possibilidade de estabelecer comparações e de escolher, e que deu fortemente preferência ao nosso Serviço Nacional de Saúde e aos nossos hospitais.

Um SNS sob ataque de há vários anos para cá, em processo de descaracterização, de restruturação que parece uma desestruturação, de redução, e eliminação. Um SNS que trabalhava bem. Aquele doente inglês, ao pôr frontalmente em causa o National Health Service, fala obviamente do NHS de agora, depois da governação da Mrs. Thatcher. Depois das reestruturações, descaracterizações, fusões e eliminações que sofreu, muito na senda do que tem vindo a ser feito por cá. Não do NHS que serviu de exemplo ao Mundo, e até deu o nome ao nosso. É claro que o nome manteve-se, o serviço também, mas não são nada do que eram, e os doentes sabem disso. Continua a haver grandes médicos e óptimas instituições médicas na Grã-Bretanha, mas já não são o NHS que costumava ser. E todo o esquema de assistência se ressentiu disso, agora que nos Serviços médicos dos hospitais públicos por lá há pessoal administrativo que toma parte em decisões que deveriam ser puramente clínicas. A minha emoção ao ouvir o desabafo do paciente inglês tratado em Portugal, deveu-se também à pena de termos entre nós algo de bom durante tanto tempo e os nossos doentes tantas vezes não o apreciarem devidamente, e estarmos se calhar a resvalar no sentido de o perder.

Mudar por mudar, não. Em equipa que ganha não se mexe, diz o povo e o bom senso. Em momentos de crise há frequentemente a fraqueza, por parte dos dirigentes menos esclarecidos, de mudar para ver o que é que dá, sem o discernimento de atender ao que está bem e assim o manter. É claro que mais tarde ou mais cedo virá a exigência de responsabilidades, e a exposição pública do mal que foi feito e de quem o fez, mas em geral tarde demais para o corrigir. E Portugal não pode dar-se ao luxo de deixar destruir o pouco que dentro de si funciona bem. A Saúde é um exemplo disso, e um exemplo para o estrangeiro, e matéria em que não se deve querer copiar o que vem de fora.

In Revista Portuguesa de Cirurgia, 2012

A MERCEARIZAÇÃO DA NOSSA SAÚDE

A política de saúde do governo continua, inalterada. Os avisos foram feitos, repetidamente, mas ostensivamente ignorados, dentro dum modo arrogante que começamos a perceber ser institucional. Já não temos esperança de poder contribuir, com outros, para corrigir alguma coisa, mas não nos iremos calar, para que o nosso silêncio não vá eventualmente ajudar à cegueira de quem é responsável. Ou sirva para mais tarde a desculpar. Com a convicção cada dia mais enraizada que dizer o que se pensa em Portugal, agora, tem os seus perigos. Deixá-lo… Como dizia alguém de quem o governo deveria estar muito perto, “há sempre alguém que resiste, há sempre alguém que diz não”.

A nova ordem estabelecida é diminuir custos com os doentes. Não é aumentar a rentabilidade, o que implicaria ter mais e melhor saúde pelo mesmo dinheiro. Não, há é que reduzir, fechar, não gastar. Com os doentes e com os seus médicos, entenda-se. E para isso houve nos novos hospitais-empresas que recrutar uma multidão – o termo não é exagerado, acreditem – de administradores, com o fim de fazerem muitas contas e mostrar a cada momento que não se pode gastar mais. Se calhar na convicção de que o aumento de encargos com tanto funcionário directamente não produtivo possa ser recompensado pela contenção no tratamento dos doentes pelos outros funcionários, os produtivos.

O que parece contar nos hospitais apenas é fazer muitas “cirurgias” a baixo custo. Para que isso possa ser convenientemente expresso em muitos balanços e balancetes, gráficos, relatórios de gestão e análises de produção, depois, evidentemente, da criação de “linhas de montagem”, perdão, “linhas de produção” (sic, dum relatório de administração hospitalar). Não é tratar doentes, ou a maneira como se tratam, ou as doenças que são tratadas, nem a forma como os profissionais exercem a sua actividade e os meios que têm para a desempenhar e para a aprender executando-a.

O objectivo de quem dirige deixou de ser tratar os doentes da melhor maneira possível, conseguindo desse modo fazê-lo da maneira mais económica – porque a boa medicina é que fica mais barata, no fim das contas todas feitas. O objectivo passou, sim, a ser gastar o menos possível com os doentes, tratando-os como e quando for possível. Chega-se ao ponto de fechar consultas e limitar tratamentos mais dispendiosos, enviando os doentes a outras instituições, e essas que gastem o dinheiro! Como numa padaria em que, por se achar a farinha cara, se deixa de fabricar pão, enviando-se os fregueses ao vizinho....

Administrativos a dirigir a Saúde

É evidente que uma instituição reflecte a personalidade e a formação de quem a dirige. Pondo-se administrativos – ou actuando como tal - a dirigir a saúde, não seria de esperar que a orientação das instituições de saúde fosse diferente da que está a ser. Não é que o aspecto da gestão económico-financeira não seja importante, é com certeza, mas ela terá de ser encarada como um instrumento para a gestão clínica, e não é isso que tem sido feito, antes pelo contrário: é esta que se tem subjugado duma maneira absoluta àquela. Pelo empolamento que se tem vindo a dar à actuação dos administradores, são os recursos que sobram da gestão administrativa que se aplicam na clínica. O balanço financeiro é positivo? Veremos, se calhar até não, mas mesmo que o venha a ser será sempre à custa dos doentes e do pessoal clínico e, em ultima análise, da própria saúde nacional.

Este aspecto é crucial, como brevemente se tornará por demais evidente. Por um lado, a boa gestão clínica é que poderá permitir uma medicina de boa qualidade e mais barata. As gestões locais dos hospitais, entregue a “administrativos” apenas desejosos de mostrar serviço – leia-se “operar muitos doentes e gastar pouco” – estão em muitos casos a tomar medidas lucrativas para as “suas” “empresas” mas lesivas do Estado do ponto de vista financeiro e, assim, realmente encarecedoras da medicina no país. E não faz sentido o Governo procurar diminuir os encargos do Estado com a saúde à custa do encarecimento desta, a suportar pelos cidadãos, sobretudo num país em que o produto interno bruto teima em não crescer desde os anos mais recentes e os ordenados mínimos se arrastam pelo último lugar da Europa comunitária. Por outro lado, a desierarquização institucional, estabelecida com o intuito de eliminar contestações internas e fazer cumprir sem recalcitrações as directivas das administrações nomeadas, destruiu as carreiras médicas, e a forma que havia de implementar e ao mesmo tempo controlar a formação contínua dos médicos. Que deveria ser uma preocupação central do Ministério da Saúde.

Formação contínua comprometida

À medida que a única preocupação reinante for operar muitos doentes em pouco tempo e com pouca despesa, organizando-se ou destruindo-se os serviços expressamente com esse objectivo, a formação contínua ficará seriamente comprometida, bem como a própria idoneidade para especialização. Sem falar já do trabalho científico, ou de investigação, consumidor de tempo e dinheiro e portanto indesejável em empresas viradas primaria e grosseiramente para a rentabilidade económica. Com as direcções técnicas entregues a muitos que nunca deram provas de terem as condições exigidas para esse desempenho – outra consequência directa e imediata do assassínio das carreiras.

Isto não é uma visão catastrófica, é uma apreciação do que se está verdadeiramente a passar nalgumas instituições, senão em todas. E é a isto que chamamos “mercearização” da saúde, quais pequenas mercearias na preocupação imediata do deve e haver e do produto barato para venda no bairro com um pequeno lucro que dê para ir sobrevivendo, sem grandes riscos. Produto mais elaborado só nos supermercados, e nos armazéns... enquanto não forem também reduzidos ao nível de mercearia de bairro. Depois... em Espanha, aqui tão convenientemente perto, ou por aí fora... Até à India, donde poderão um dia vir médicos especialistas se por cá não os houver em número e qualidade necessários (sic) ... Se cada instituição for gerida e sobreviver desta maneira, a saúde no nosso país é que não irá por certo sobreviver, pelo menos com a qualidade a que nos habituou nos últimos 25 anos do século XX. Mas então, mais uma vez, não se diga que ninguém avisou.

2007, in Farpas pela nossa Saúde, 2009

TROCANDO O PÚBLICO PELO PRIVADO

A obsessão economicista do ministério da saúde tem sido dominante em todas as medidas tomadas, que pareceram no entanto desgarradas, sem dar a ideia de uma nova ordem em estruturação, antes deixando entrever uma imagem de destruição do sector público. Destruição sobretudo porque se querem diminuir despesas com os doentes a todo o custo, levando a alijarem-se responsabilidades clínicas para o sector privado. Este aproveitou muito bem a abertura, e a grande possibilidade de negócio - negada em larga medida durante 25 anos por um Serviço Nacional de Saúde com resultados dos melhores do mundo - e os hospitais privados, de grande envergadura e boa qualidade, multiplicam-se.

Cresceram assim exponencialmente em número e em qualidade as ofertas de trabalho para os médicos, e estes finalmente começam a estar em condições de escolher entre o público e o privado: e o privado parece estar a levar a melhor.

A profissão médica tem particularidades únicas que é preciso conhecer para se poder lidar capazmente com estes profissionais, o que não parece acontecer com quem tem ultimamente gerido o ministério da saúde a vários níveis. Os médicos gostam de ganhar dinheiro, como toda a gente, mas gostam acima de tudo de tratar doentes, porque a sua profissão não é nunca uma profissão de recurso, é uma sua paixão, e, portanto, ganham dinheiro exercendo-a com entusiasmo. Quer isto dizer que os movem largamente mais as condições de trabalho, as possibilidades técnicas oferecidas, as oportunidades de realização profissional, do que somente o dinheiro ganho ao fim do mês. Claro que há também doutros, por exemplo dos que passaram ao lado duma carreira administrativa de funcionário tipo manga de alpaca, mas esses são apenas a excepção que confirma a regra.

Por isso durante anos e anos os médicos se mantiveram a trabalhar como funcionários públicos com salários muito baixos – inferiores ao de um bom mecânico especializado – melhorados com o que ganhavam por trabalhar fora de horas e para além do seu horário, isto é, com o trabalho extraordinário. Mas era nos hospitais públicos que tinham melhores condições de trabalho, mais tecnologia, mais possibilidades de evoluírem tecnicamente, de fazerem investigação, em suma, de viverem plenamente a sua profissão. De obterem mais e melhor formação, continuamente, de prestarem provas da sua evolução técnico-científica dentro duma carreira, de se diferenciarem, em conhecimentos, em obras e em funções, hierarquizando-se nos serviços, nos hospitais e no país. E, sendo-o, nunca lhes foi feito realmente sentir a asserção limitativa que muitas vezes se confere ao termo funcionário público.

Mas eis senão quando uma onda de neoliberalismo economicista inundou o sector público da saúde. Por um lado a monoideia de poupar dinheiro, por outro uma nova forma de gestão das instituições públicas de saúde que começou logo por inviabilizar as carreiras médicas. As preocupações primeiras passaram a ser os custos e a rentabilidade, não a qualidade, a formação e o progresso, que pelo contrário custam dinheiro. Os médicos dos hospitais públicos passaram a ter de se defrontar permanentemente com um esforço do sector administrativo para que se gaste menos com os doentes, com cortes constantes nessa área, ao mesmo tempo que assistem a gastos sumptuários na área da gestão, com programas informáticos vários e agora milhões de euros aplicados no relógio de ponto por impressão digital, como se este fosse solução para o que quer que seja.

No “administrativismo” reinante, reduzem-se as despesas com os médicos e os doentes, mas contratam-se cada vez mais administradores, e nalguns hospitais – eu falo por experiência própria - ocupam-se os gabinetes médicos com administradores e deixam-se os médicos ao colo uns dos outros, juntamente com os doentes.

Os hospitais privados procuram declaradamente captar os melhores, oferecendo-lhes sobretudo boas condições de trabalho e destaque profissional. Nalguns hospitais EPE – também o digo por conhecimento pessoal -  o conselho de administração empossado nomeia quem acha que deve ser nomeado e desnomeia quem quer, substituindo muitos colegas altamente diferenciados, com créditos firmados, formação reconhecida, provas dadas e obras feitas, por outros sem nada que os recomende a não ser serem amigos de quem manda e estarem em consonância espiritual e de perfil com quem tem autoridade pontual para os nomear. Alguns destes factos foram relatados aos sindicatos, à Ordem dos Médicos, ao próprio ministério, sem resultado até agora. É o “achismo” que triunfa, a desierarquização instalada, da qual não se podem com certeza esperar bons resultados, em termos de qualidade e produtividade.

Não nos espanta, pois, que face a esta situação os médicos hospitalares mais proeminentes vão progressivamente cedendo ao chamamento dos privados. O que é de admirar, apesar de tudo, é que tenha sido a criação dos hospitais públicos como empresas (entidades públicas empresariais) que tenha levado às condições de afastamento dos médicos desse sector público para o sector privado. Alguma coisa correu mal, não é verdade? A não ser que tenha sido intencional, mas isso é outra história.

As carreiras médicas e os hospitais públicos produziram no nosso país especialistas bem preparados, agora ainda na sua força produtiva, uns mantendo-se por enquanto no Estado, outros já nas instituições hospitalares privadas, alguns ainda trabalhando nos dois lados. Mas a formação de novos especialistas, nas actuais condições de trabalho dos hospitais públicos empresarializados, adivinha-se problemática a curto prazo, como é muito difícil de ser feita nos hospitais-clínicas. É realmente um problema sério a resolver na área da saúde. Como é o de saber se um país pobre como o nosso – apesar de conviver com ricos – se pode dar ao luxo de abandonar a função social do Estado.

Seja como for, os médicos terão sempre trabalho, e nenhum sistema de saúde pode vingar sem eles, e muito menos contra eles. O que as instituições privadas de saúde emergentes no nosso país desde logo perceberam, ao contrário das empresas públicas recém-constituídas (EPE), na realidade suas concorrentes mas que parece não se terem apercebido ainda disso. Talvez porque se falirem passam outra vez a SPA, se calhar com o mesmo conselho de administração, ou outro com o mesmo perfil. 

2007, in Farpas pela nossa Saúde, 2009, MinervaCoimbra

CARREIRAS –

- UM BEM INESTIMÁVEL OU UM INCÓMODO PARA O GOVERNO?!

É indesmentível e reconhecido por todos os médicos que as Carreiras Médicas, de há mais de 30 anos para cá, estiveram na base da criação e desenvolvimento do nosso Serviço Nacional de Saúde. E que foram elas que permitiram a organização dos Internatos Médicos no nosso país, citados internacionalmente como modelo. O êxito da Saúde em Portugal nos últimos 25 anos do século XX - em 2000 ascendemos ao 12º lugar mundial nessa área, com o custo mais baixo entre os países europeus da CEE - assentou nesses três pilares fundamentais, os dois últimos estruturalmente baseados no primeiro: carreiras técnico-científicas, com progressão por concurso e provas dadas.

Mas a verdade também - cada vez mais evidente - é que a forma de gestão hospitalar recentemente instaurada veio tornar as Carreiras Médicas realmente inviáveis. O liberalismo absoluto na gestão dos hospitais públicos EPE, com as administrações empossadas livres de fazerem os contratos individuais de trabalho que quiserem e com quem quiserem, independentemente de qualquer grau de diferenciação técnica que os profissionais possuam ou não, tornou inútil e obsoleto todo o esforço para obter maior diferenciação tecnico-profissional e assim subir na carreira. As nomeações para cargos médicos de chefia também não têm de todo que ver com isso e são feitas por critérios exclusivamente pessoais. É o “amiguismo” e o compadrio mais descarados como critério tornado legal. As carreiras médicas deixaram de ter aqui qualquer lugar.

Poder-se-ia pensar que esta situação foi criada acidentalmente, por inépcia, sem ter sido tomada previamente em conta, e que a hierarquização técnica, conducente por si mesma à formação e aperfeiçoamento profissional contínuos, fundamentais na profissão médica, com provas públicas obrigatoriamente prestadas, ponto fulcral no nosso Serviço Nacional de Saúde e razão central do seu êxito, foi pura e simplesmente esquecida por um ministério da saúde mal informado.

Mas depois começamos a olhar à nossa volta e percebemos os ataques constantes e concertados, feitos duma maneira ou doutra, às outras carreiras profissionais, e perguntamo-nos se terá sido realmente sem querer. E vemos que nos hospitais, mesmo sem terem ainda acabado oficialmente as carreiras médicas, para os lugares de director de serviço e de departamento já são nomeados quem o conselho de administração acha, sem se ter de maneira nenhuma em conta os graus de carreira, nem o trabalho feito e o prestigio pessoal e profissional de cada um. É uma desierarquização total em marcha acelerada, com destruição real das carreiras. Com todas as repercussões negativas que facilmente se adivinham e só um cego não vê.

Mas a quem interessa esta desierarquização?

A destruição do poder intermédio, o afastamento dos lugares técnicos de chefia de profissionais com opinião audível dentro das instituições, torna seguramente mais fácil a gestão quando se quer implementar algo que não é consensual, e é dificilmente aceitável, e ainda mais quando for mesmo considerado tecnicamente errado pela maioria. Não só se tenta impedir que opiniões contrárias sejam transmitidas oficialmente - principalmente se forem cheias de razão e por isso difíceis de rebater - como todos ficam avisados que quem quiser subir na hierarquia local não há como estar calado ou dizer sempre que sim aos chefes empossados pelo poder político.

Por outro lado, o fim duma carreira técnico-profissional permite que a cada momento possa ser contratado e introduzido no meio profissional alguém sem a devida preparação e que não tenha percorrido o caminho necessário para ser um profissional reconhecidamente competente. São os que aterram de paraquedas no cimo da colina. Em vez das provas e dos concursos próprios da ascensão numa carreira, ficamos com o “achismo” triunfante entre nós: qualquer um pode achar que um qualquer é bom para um lugar, por mais requisitos técnicos que não possua. São as carreiras profissionais substituídas pelo carreirismo político. 

Há com certeza gente interessada em criar esse “status quo”, mas não é por certo o que mais interessa a um país que se quer desenvolver e crescer, num mundo de tão grande competitividade. E que só se pode conquistar realmente pela competência. Está nas mãos de nós todos zelarmos para que o nosso país siga pelo caminho da competência, e abandone o do oportunismo e do facilitismo.

2007, In Farpas pela nossa Saúde, 2009

BRINCANDO ÀS CARREIRAS

É ponto assente entre os médicos portugueses já com prática clínica significativa que as carreiras médicas foram um dos pilares do nosso serviço nacional de saúde, e condição que permitiu que, a par de uma formação médica pré-graduada de qualidade e que não coloca de maneira nenhuma mal o nosso país no mundo ocidental, os nossos especialistas também possam ombrear com os seus colegas ocidentais. Apresentando uma preparação profissional com o mesmo nível de qualidade num país muito mais pobre, e agora a ficar decididamente para trás nesta Europa superalargada - se não se conseguir entretanto aumentar o nosso produto interno bruto, em fase descendente.

As carreiras não só permitiram uma formação médica estruturada e contínua, como souberam criar, com naturalidade e insensivelmente, os estímulos necessários e suficientes para a obtenção dessa formação. E, aspecto muito importante, uma formação homogénea, nos grandes hospitais como nos pequenos, quer no litoral quer no interior mais recôndito, com uma cobertura nacional de especialistas de qualidade, permitindo que todos os portugueses possam aspirar a ser bem tratados sem terem de se deslocar para longe da sua casa e da sua família, e muito menos para o estrangeiro.  

Mas a verdade é que as carreiras médicas acabaram. Não por decreto ou anúncio na televisão, mas na prática e na decorrência directa do novo regime de gestão hospitalar. Foi este, na verdade, que as matou. 

Passou a haver contratações apenas em regime individual de trabalho, e para os médicos que já estavam integrados nas carreiras o grau ou o lugar que nelas ocupavam deixou de contar seja para o que for, a não ser para, prosaicamente e como sinal dos novos tempos que aí estão, de primado do dinheiro na saúde, ganharem de maneira diferente uns dos outros. Mas o sinal mais evidente, e o primeiro a mostrar que as carreiras já estavam condenadas a desaparecer pelo governo e seus comissários políticos nos hospitais, foi o modo como se passaram a nomear os directores de serviço nos hospitais EPE, e até já antes nalguns hospitais SPA, nestes ao arrepio da lei mas com a cobertura da tutela.

O director de serviço é o encarregado da gestão do serviço, sendo que esta não se pode entender separadamente da actividade clínica, estando forçosamente imbricada com ela, uma vez que não se deve confundir – como alguns, intencionalmente ou por ignorância, pretendem – com uma gestão contabilística ou de guarda-livros. O director de serviço tem, pois, de ser uma referência profissional entre os colegas, o profissional com mais experiência e provas dadas, mais graduado em termos de hierarquia técnico-científica, mais conceituado dentro e fora do serviço e do hospital. É a ele que é confiada a formação pós-graduada, quem escolhe os orientadores de formação, o responsável pelos internos e pela actividade científica e de investigação do grupo de trabalho que o Serviço constitui.  

Com lógica, a sua escolha, definida na lei, era feita entre os que no Serviço tinham atingido o topo da carreira médica, depois de ouvidos todos os outros para se auscultar a sua aceitação. Agora é imposto pelo conselho de administração, independentemente do grau da carreira, sem quaisquer regras ou critérios definidos, a não ser o de possuir o “perfil” adequado. Qual perfil? O que o conselho de administração ache que é o adequado. Porventura o mesmo que alguém achou também que eles tinham para integrar aquele conselho. É o “achismo”, a nova forma de nomeação nos hospitais públicos no nosso país. Que, como se adivinha, abre as portas escancaradas ao “amiguismo” e ao compadrio, os quais, valha a verdade, sempre tentaram marcar presença entre nós. Mas que só agora ficaram institucionalizados.

E as nomeações sucedem-se, de amigos e compadres por amigos e compadres, num “achismo” eventualmente temperado por quezílias pessoais, pequenas ou grandes invejas, desentendimentos e vinganças, e muito, muito oportunismo. E sem falar também do modo deselegante – para dizer o menos – como muitos directores têm sido afastados e substituídos, sem qualquer explicação, manifestação só por si preocupante de desrespeito humano, impunidade e arbitrariedade.

É claro que um dia se irá inevitavelmente regressar ao primado da competência, das provas dadas, da diferenciação técnica, da hierarquia profissional assente em conhecimentos e experiência, e uma onda virá que leve de volta ao local de onde saíram tantos dos noveis gestores de serviço agora achados. Mas não sem que fiquem marcas negativas nos Serviços, nos Hospitais e na Saúde, e por isso é bom que tudo se registe agora, como memória futura para se poderem mais tarde fazer as correcções adequadas. 

Ora, paralelamente a esta situação, continuam nos hospitais EPE os concursos da carreira médica, seja para a graduação em consultor seja para o lugar de chefe de serviço. E para quê?! Concursos numa carreira acabada? Brinca-se às carreiras médicas? Ou desempenha-se um papel imaginário numa realidade desaparecida, como loucos encerrados num manicómio que piedosamente se deixam viver convencidos que são personagens que já não existem? E que assim vão continuar até morrerem ou, neste caso, até se reformarem, extinguindo-se os seus lugares mal isso aconteça. Porquê isto?

Com certeza que todos têm direito a progredir na carreira, todos tinham expectativas de o fazer e ficamos contentes que o façam, isso não está em causa. Como também os que tinham atingido o topo tinham expectativas acerca disso, agora goradas. Porque um facto é que a carreira médica acabou, e a progressão nela deixou de ter finalidade, a não ser ganhar mais fazendo exactamente o mesmo.  

Se o único objectivo desses concursos agora parece ser o de permitir que alguns médicos passem a ganhar mais, por que razão eles são abertos na lógica governamental vigente de poupar o mais possível na saúde? A explicação razoável é que se gasta algum dinheiro para procurar manter os médicos de carreira hospitalar entretidos, na ideia de que está, afinal, tudo na mesma, iludindo assim os seus próprios protestos. Porque eles são os que compreendem melhor a importância das carreiras médicas e serão os primeiros a protestar pelo seu desaparecimento. Que já aconteceu, apesar dos concursos a decorrer…

Estes concursos, na verdade, não fazem sentido no momento actual, embora se devam, com certeza, aproveitar. O que não nos devem é fazer esquecer o fim real das carreiras médicas, nem abrandar sequer o movimento de lutar pelo seu ressurgimento, como factor verdadeiramente crucial de qualidade e progresso na medicina e na saúde do nosso país, pese embora o que delas o ministério da saúde pensa – ou não pensa.

2007, in Farpas pela nossa Saúde, 2009, Ed. MinervaCoimbra

OS CUSTOS DA SAÚDE

Sou português e médico, e agora representante de médicos que resolveram dedicar a sua vida profissional a trabalhar nos hospitais, em exclusividade ou não. Os médicos têm uma mística, bem consubstanciada no chamado juramento de Hipócrates, que os leva a pretenderem sempre, com naturalidade, o melhor para os seus doentes. Esta mística, que muito mais prosaicamente se poderá chamar simplesmente “consciência profissional”, não é de todo compreendida por muitos, incluindo alguns que trabalham na área da saúde mas não lidam com os doentes.  

É na verdade uma verdadeira “deformação profissional”, que nos faz procurar em todos os momentos os melhores remédios, os exames auxiliares de diagnóstico mais adequados, as melhores condições para os doentes. Essa preocupação ultrapassa todas as questões políticas, a importância social ou financeira dos doentes, a rentabilidade económica do hospital. Se não pudermos tratar adequadamente um doente, isso dói, marca, corrói. Uma vida não se pode simplesmente traduzir em euros. Muitos não entendem isto, a não ser que um dia lhes toque à porta, como doentes. A nós toca-nos todos os dias.

Mas é claro que como profissionais, e também como cidadãos, não nos apartamos dos gastos com a nossa profissão. Num jornal há tempos dizia-se que o Estado Português despende 20 milhões de euros por dia com a saúde. Não vou pôr esse número em questão, apesar de não conhecer exactamente a sua origem. Mas é um número absoluto, e eu pergunto: é muito ou pouco? Para aquilo que nos proporciona, quero dizer.

A ser correcto, corresponderá ao quadro do que é reconhecido internacionalmente que a saúde no nosso país custa: 9,6% do PIB (dados da Organização Mundial de Saúde). E isso é muito? Não é? Para se ter uma ideia, veja-se que os Estados Unidos da América gastam 15,2 %. Do PIB deles, sempre a crescer e que nos últimos 30 anos aumentou 10 vezes. Não como o nosso, que cresce tão pouco que mais parece ter sempre o mesmo valor. Na Europa comunitária, os gastos com a saúde, por exemplo, em França são de 10,1 % do PIB local, na Alemanha 11,1 %, na Grécia 9,9 %. Também há a Espanha com 7,7 %, a Irlanda com 7,3 % e o Reino Unido com 8 %. Portugal está, pois, na média, mas se calcularmos o que cada país gasta realmente ”per capita” com a saúde, então o nosso país é de longe aquele em que a saúde fica mais barata: contra os nossos 1700 dólares temos os 2389 do Reino Unido, os 2500 da Irlanda e os 1850 da Espanha, para além dos 2000 da Grécia, dos 3000 da Alemanha e dos 2900 da França, para não referir já os 5700 dos Estados Unidos. Para melhor comparação se podem referir ainda outros países da Europa Ocidental, como a Suécia, com 9,4 % e 2700 dólares por cabeça, e a Finlândia, com 7,4 % do PIB mas 2100 dólares gastos por cada finlandês. Quer dizer, anunciar que o nosso país é um gastador desastroso com a saúde é uma falácia, já que na realidade é o que gasta menos.

Mas quando se gasta dinheiro, há que avaliar a sua rentabilidade. Perguntemo-nos portanto: o que se tem obtido entre nós com esses 1700 dólares por cabeça? Um Serviço Nacional de Saúde aberto a todos, podendo cada português recorrer aos Centros de Saúde ou aos Hospitais e ser atendido de acordo com as suas queixas clínicas sem ter de provar que tem dinheiro para pagar; medicamentos comparticipados, alguns a 100 %; e hospitais bem equipados, com médicos com boa preparação de base, em boas Escolas Médicas, com formação pós-graduada contínua adequada e avaliada periodicamente, escalonados nos locais de trabalho pela sua diferenciação profissional e provas dadas. Um Serviço com alguns problemas de funcionamento, mas nada impossível de ser corrigido.

No último relatório da OMS sobre sistemas de saúde dos vários países do mundo, o Serviço Nacional de Saúde português surge classificado em 12º lugar no desempenho global. É o 5º da Europa comunitária, e bem à frente dos EUA, país que ocupa apenas o 37º lugar. Em que outra actividade é Portugal melhor do que 12º no mundo, a contar da frente? No futebol, no hóquei, e…

Portanto os gastos com a saúde têm valido a pena. Mas é evidente que o aumento do custo da saúde nos deve preocupar a todos. Em grande parte ele é devido a um avanço científico e tecnológico nunca antes observado, e que nos deverá fazer sentir felizes a todos – enquanto possíveis doentes – por se dar na nossa época. E também agrada aos médicos, claro, que assim se realizam mais profundamente do ponto de vista profissional, deitando-se mais vezes felizes por terem ajudado nesse dia um doente que estaria há uns anos sem qualquer solução.

Esses gastos são, por esse lado, bem-vindos. Com certeza que devem ser racionalizados, mas um país socialmente evoluído não poderá invocar falta de dinheiro para deixar de ter uma medicina de boa qualidade, não poderá pretender ser avançado e ao mesmo tempo deixar-se atrasar do ponto de vista sanitário. É lícito procurar conter as despesas com a saúde, mas é preciso manter a qualidade do atendimento aos doentes. E para isso é crucial manter a qualidade profissional dos médicos, e dos outros profissionais que ajudam a tratar os doentes, o que é directamente dependente da organização médico-hospitalar nacional. Diminuir os gastos diminuindo a qualidade não é habilidade nenhuma.

Nos Estados Unidos da América existe também a preocupação de conter o custo da saúde. Cortar a qualidade médica do atendimento não lhes parece ser a solução, embora algumas medidas entretanto tomadas tenham tido esse efeito, logo severamente criticado. Como foi a de diminuir drasticamente nalguns hospitais o número de enfermeiros, substituindo-os por pessoal menos qualificado, e por isso mais barato.

Analisando o problema, especialistas norteamericanos chegaram à conclusão que cerca de 40% do orçamento para a saúde vai para a área administrativa, não contemplando portanto o binómio médico-doente. Pelo contrário, grande parte do trabalho dos administrativos e administradores é simplesmente procurarem reduzir o que os médicos gastam com os doentes. E calcularam que cortando para metade esses custos administrativos, sem relação directa com o atendimento aos doentes, poderiam pagar o acesso médico a todos os que naquele país não o têm neste momento estabelecido por falta de meios financeiros. Interessante, não é? E por cá?... Mas uma decisão dessas tem-se mostrado difícil, porque lá, como noutros países, quem a deveria tomar move-se precisamente naquela área.

Outro modo de reduzir os custos, dizem os americanos, seria diminuir o número de hospitais e outros centros de atendimento a doentes. Na verdade, não são os salários do pessoal de saúde que justificam os custos crescentes, mas sim, para além do preço duma máquina burocrática e informática sempre a aumentar, o consumo pelos doentes de medidas diagnósticas e terapêuticas cada vez mais eficazes mas também mais caras. Se não houver acesso fácil e rápido dos pacientes aos cuidados de saúde, pode calcular-se que muitos acabarão por desistir, porque ficaram entretanto sem queixas, ou porque recorreram a outras medidas quaisquer, não comparticipadas pelo sistema. É claro que haverá também aqueles para quem o atraso na ida ao médico correu mal…

No economicismo da saúde o preço da saúde é limitativo, e há que fazer contas. Mas para o médico, um doente seu que morre tem um valor absoluto. Muito oportunamente, na conjuntura actual, o nosso Bastonário alertou já para o facto de ser uma falta grave do ponto de vista da ética profissional deixar de se tratar um único doente que seja, rico ou pobre, citadino ou rural, duma cidade grande ou duma aldeia pequena, para poupar dinheiro.

Se se quiser manter o acesso fácil e universal de todos os portugueses à saúde, como é preceituado constitucionalmente – já que o tendencialmente gratuito parece ter ficado definitivamente esquecido – não é fechando hospitais e centros de saúde que se conseguirá

Em resumo, há que ter preocupação com os custos da saúde, mas há formas apropriadas de os conter, visando sempre manter a qualidade dos cuidados de saúde prestados. Que em Portugal não desmerecem, até ao momento, da sua qualidade de país europeu evoluído. Com gastos reduzidos quando comparados com o resto da Europa. Mas o nosso Governo quer poupar dinheiro com a saúde, e nesse sentido tem vindo a tomar medidas que afectam sobretudo o atendimento aos doentes. Sem que tenha com isso conseguido travar o crescimento das despesas, eventualmente pela sobrecarga administrativa e burocrática que essas mesmas medidas acarretaram. Em termos clínicos não parece possível poupar mais sem reduzir a qualidade para baixo dos níveis admissíveis.

Aguardemos o que o Ministério da Saúde vai fazer. Seja o que for, o que conta é o resultado, e haverá sempre que o comparar com o que temos actualmente. Sobretudo em termos de atendimento aos doentes, o qual é directamente resultante das condições de trabalho e da formação contínua dos médicos deste país. Que há que preservar, a bem do que é inestimável em qualquer povo: a Saúde. Se o Ministério tiver como desiderato final e único reduzir os gastos com a saúde, deverá ter como objectivo a Libéria, com gastos na Saúde de 4,7 % do PIB e 17 dólares por cabeça. Saúde mais barata não há. Será que a vamos atingir?...  

2006, in Farpas pela nossa Saúde, 2009

ORIENTADORES DE FORMAÇÃO - UMA APOSTA GANHA

1992. Criação pelo Ministério da Saúde da figura do "orientador de formação", por proposta do Conselho Nacional dos Internatos Médicos (CNIM) ao Departamento de Recursos Humanos da Saúde. A par da expectativa interessada e construtiva dos internos e da maioria dos especialistas, muitos deles responsáveis pela formação pós-graduação, houve nalguns círculos de médicos uma atitude de descrença acompanhada da tentativa de destruir essa figura logo à nascença. Aparentemente não conseguiram tais colegas antever as funções desse orientador de formação criado por lei, e a sua importância na preparação dos internos, ou então, por razões várias que não é altura para tentar descortinar, não as quiseram ver. Não há realmente pior cego do que o que não quer ver.

Para os que a priori rejeitavam o orientador de formação proposto pelo CNIM, o ridículo seria o grande óbice para a sua existência, a par da sua completa inutilidade e até do perigo que poderia representar. Diziam eles que se queria comparar os internos de especialidade a crianças de jardim-escola, acompanhadas de perto pelos educadores, e que os especialistas teriam de suportar a presença constante dos seus orientandos. Mais: os internos do complementar eram perfeitamente capazes de aprender sozinhos, o que era preciso era que o Serviço onde estagiavam tivesse uma boa casuística; e o facto de serem postos a trabalhar exclusivamente com um especialista dar-lhes-ia uma visão muito restrita e truncada da matéria da sua especialidade.

Esta era a parte negativa apontada, vejamos o que era pretendido e o que aconteceu.

A regulamentação dos internatos médicos levada a cabo em Portugal forneceu aos internos portugueses um conjunto de direitos e deveres nessa fase da sua vida profissional. Esses direitos e deveres estão directa e intimamente relacionados com o programa de formação estabelecido para a sua especialidade, programa em que se definem os objectivos didácticos a atingir, quer do ponto de vista dos actos médico-cirúrgicos a praticar quer das atitudes e dos conhecimentos profissionais a adquirir. Os internos devem procurar atingir esses objectivos no decurso do seu período de formação, e têm o direito de exigir que na Instituição onde foram colocados lhes sejam criadas condições para que isso aconteça.

O programa de formação não é, obviamente, exaustivo, e deve servir antes como linha orientadora, indicando o que os internos devem minimamente ter feito e saber antes de poderem iniciar a sua actividade como especialistas. Por isso é também chamado currículo mínimo, contribuindo como tal para a definição quantitativa e qualitativa da idoneidade dos Serviços para ministrarem internatos de especialidade. Mas entre esse mínimo que é exigido e a melhor preparação pós-graduação possível vai uma distância que compete ao interno procurar percorrer, com a ajuda da Instituição e dos que, mais diferenciados, com ele nela trabalham.

No internato geral pretende-se que os jovens médicos adquiram as atitudes e o comportamento próprios dum profissional médico, no internato complementar quer-se que se formem como especialistas, entrando aqui a ajuda dos seus orientadores de formação. Mas note-se que estes não são os equivalentes modernos dos mestres da antiga Grécia na medicina hipocrática, em que os candidatos a médico aprendiam acompanhando os médicos, vendo como procediam, fazendo como eles faziam, ouvindo as suas explicações e o relato dos casos que tinham tido. Esse papel é, nos nossos dias, desempenhado por nós todos, quando médicos mais velhos e mais diferenciados com quem cada interno lida diariamente e a quem insensivelmente imita na sua actividade profissional, pelo menos até adquirir ele próprio uma capacidade crítica independente. Todos nos devemos, pois, lembrar permanentemente disto, e estar conscientes que o nosso comportamento e o nosso desempenho estão a servir de modelo para alguém menos diferenciado.

Mas para que servem então os orientadores de formação? A resposta é simples: para orientar a formação.

Orientar significa encaminhar, nortear. A formação médica pós-graduada é seguramente agora muito mais difícil e complicada do que em tempos idos, embora os meios para a sua obtenção sejam cada vez mais sofisticados e poderosos. O orientador de formação foi antes de mais delineado como um profissional com especialização na área de formação do interno, e capaz por isso de lhe transmitir algumas das suas experiências, aconselhá-lo quanto ao modo de melhor utilizar os recursos ao seu dispor, programar com ele e com o Director do Serviço os estágios a efectuar e a respectiva cronologia, animá-lo e ensiná-lo nos seus momentos de maior desânimo e de maior dificuldade. Momentos por que eventualmente já passou e que compreende perfeitamente. Um outro aspecto é a colaboração na produção de trabalhos científicos, de investigação, de revisão de casos clínicos ou de bibliografia, a apresentar nas reuniões do Serviço ou externamente, colaboração que servirá ao fim e ao cabo como um estímulo para os dois, orientador e orientando. A indicação de livros e de revistas técnico-científicos mais aconselhados é algo que se espera de quem orienta a formação profissional de alguém, bem como a escolha dos melhores locais para os estágios parcelares extra-Serviço, podendo eventualmente, de acordo com o Director de Serviço, estabelecer os contactos pessoais necessários. 

Uma preocupação constante do orientador de formação deve ser a avaliação dos progressos e das dificuldades revelados pelo interno, avaliação feita pessoalmente ou por troca de impressões com os especialistas com quem ele tenha trabalhado directamente. Esta avaliação contínua é fundamental para o aproveitamento do internato, isto é, para corrigir atempadamente erros ou insuficiências na formação. Periodicamente há avaliações formais, de conhecimentos e do currículo entretanto conseguido, em que o orientador também participa, tal como na avaliação final, contribuindo assim para um melhor conhecimento do interno e, portanto, para uma classificação o mais correcta possível.

É este o papel previsto para o orientador de formação, e há que admitir que duma maneira geral ele tem sido adequadamente desempenhado pelos colegas a quem foi distribuído. Como em todas as áreas da actividade humana, haverá com certeza uns melhores do que outros, uns com mais jeito, ou mais capacidade, ou mais vontade para desempenhar as suas funções. Mas isso não põe seguramente em causa as próprias funções, e a sua importância. E a verdade é que a figura do orientador de formação se instalou e faz parte do dia a dia dos nossos internatos. Para além do seu efeito benéfico na própria formação, ele veio contribuir para um maior entrosamento na equipa médica de cada Serviço, contribuindo imperceptivelmente para desenvolver um maior espírito de entreajuda e de colaboração, dentro e fora do Serviço. E ousarei dizer que muitos trabalhos científicos, alguns eventualmente de grande qualidade, tiveram na sua base uma orientação de formação empenhada, responsável, e até entusiasta. Geradora também de grandes amizades para toda a vida. 

Em conclusão, a aposta do CNIM nos orientadores de formação foi manifestamente ganha, pesem embora alguns desinteresses ou incapacidades individuais pontuais. As dúvidas que sobre eles foram de início lançadas, procurando sobretudo ridicularizá-los, não colheram, e a prática se encarregou de as dissipar. Há é que os estimular, dignificar e recompensar, até mesmo, por que não, monetariamente.

Para terminar, gostaria de citar a Comissão Consultiva para a Formação Médica, órgão consultivo máximo da União Europeia nesta matéria, e que recomenda expressamente a existência de orientadores de formação nos internatos médicos. Será que essa Comissão tem razão?! Em Portugal já os temos há 8 anos e eu acho que sim, acho que tem razão. 

In Revista do CHC (Centro Hospitalar de Coimbra), 2000

O MEU MÉDICO

O meu médico, e da minha família, quando eu era garoto e vivíamos em Moura, no Baixo Alentejo, era o Dr. Janeirinho. Era ele que tratava os nossos achaques todos, o ataque de reumatismo da minha mãe, a úlcera duodenal do meu pai, a hipertensão arterial da minha avó, as minhas doenças de infância – só não entrou no meu quarto quando viu da porta que eu tinha sarampo, coisa que ele nunca tinha tido e não queria ter... Foi a ele que o meu pai recorreu quando num final de tarde quente de Verão, quase à hora de jantar, eu dei com a cabeça na ombreira de pedra da porta, ao brincar ao “agarra” com os meus amigos, na minha rua. Entrei em casa, já com todos à mesa, com a cara cheia de sangue que escorria abundantemente duma ferida aberta na testa. Fomos de imediato ao consultório do nosso médico, que era junto à casa onde morava, e ele saiu da mesa de jantar, afável e atento como sempre, para me vir observar, procurou estancar a hemorragia e tentou dar-me uns pontos. Digo tentou porque, perante a minha gritaria, ele e o meu pai acordaram em deixar a ferida cicatrizar por segunda intenção e eu ficar com a pequena cicatriz que tenho na testa... 

E foi ele quem enviou o meu pai de urgência para Lisboa quando a úlcera perfurou. A ambulância teve de atravessar no cacilheiro, não havia ainda a ponte, lembro-me bem de tudo porque a minha mãe me levou com ela na ambulância, por não ter na altura com quem me deixar em segurança. Chegámos às Urgências do Hospital de S. José e o meu pai esperou lá oito horas até ser operado. Não com certeza por incompetência ou negligência, mas porque era para onde iam praticamente todas as urgências, quase duas mil por dia, e, embora tivesse uma equipa de cirurgia de vinte elementos (vim a saber já depois de cirurgião), havia momentos em que não tinham mãos a medir. Felizmente teve alta ao fim de doze dias, e no almoço de comemoração que os amigos lhe ofereceram em Moura foi convidado de honra o nosso médico, apesar de no dia a dia não fazer propriamente parte desse grupo.

A organização da Saúde no nosso país mudou muito desde então, com o Serviço Nacional de Saúde, as Carreiras e os Internatos Médicos. E o termo “médico de família” passou a ser a expressão duma especialidade médica. Mas a verdade é que os cuidados primários e imediatos da população terão de continuar a estar nas mãos destes médicos, tal como os nossos estavam nas do “nosso” Dr. Janeirinho. Não sei se algum seu descendente virá a ler estas minhas palavras, mas se o fizer ficará a saber da importância que ele teve para a minha família, de modo a ainda hoje isso me saltar à memória quando falo do “meu médico” de infância. Não sei que experiência ele teria em suturar feridas (provavelmente não teria tido a possibilidade de frequentar um curso prático nessa matéria, como um que o nosso Serviço vai passar a levar a cabo, já no dia 21 de Março próximo, especificamente para médicos de família), mas se calhar estava à vontade a fazê-lo depois de muitas tentativas e erros em muitos doentes, com muito esforço e muito empenho em fazer bem o que era preciso fazer!... Como disse, os tempos mudaram, e há condições para mudarem ainda mais, para melhor.

A cada passo no hospital ouvimos os doentes falarem do “seu médico”, a quem recorrem nos seus achaques, do que ele lhes diz para fazer ou não fazer, e que se espera encare, diagnostique e trate o que puder ser feito e tratado no local, sem envio sistemático para os Serviços de Urgência hospitalares. Sobretudo depois de as Urgências de proximidade terem sido progressivamente desactivadas, substituídas por ambulâncias, táxis ou carros particulares dos doentes ou seus familiares e amigos. Mas terão de ser atribuídos aos médicos de família os meios e as condições para que possam lidar no local com os “seus doentes”, daí ganhando a satisfação profissional que tal lhes poderá proporcionar enquanto especialistas de medicina geral e familiar. Mantendo, naturalmente, uma ligação directa e fácil com os colegas dos hospitais da sua zona, com intercâmbio de informação, comunicação de resultados, troca de correspondência sobre os doentes que, sendo do “seu médico”, também passam pelo hospital. Não pode haver uma separação de cuidados, antes uma especialização de cuidados, que há forçosamente que ter integrados, para benefício dos “nossos doentes”.

Com a concentração (outro nome para fusão, ou para encerramento) de Serviços, Hospitais, Urgências, o número destes, por um lado, diminuiu e, por outro lado, foram afastados de muitos cidadãos, marcando ainda mais a periferia em que estes vivem, seja do país seja das grandes cidades. Por isso é tantas vezes penoso terem de se deslocar para longe em busca de cuidados de saúde, sozinhos ou acompanhados pela família, com perda por eles todos de tempo de trabalho e com gasto de recursos. Procurando pequenos e grandes cuidados de saúde em grandes Urgências concentradas, totalmente superlotadas por doentes e profissionais, estes sempre poucos para tanta procura. Como aconteceu naquela noite no Hospital de S. José ao meu pai, com a peritonite, a mulher e o filho criança.

A evolução em Portugal, durante anos de SNS, foi no sentido da descentralização, com Centros de Saúde e com Hospitais e Urgências mais pequenos e bem equipados, espalhados pelo país. Melhores condições mais perto dos cidadãos, desde o seu médico de família ao seu hospital. E os resultados foram muito bons. Face ao que temos vivido, esperemos que à descentralização não se siga a concentração de novo, levando os doentes outra vez obrigatoriamente aos grandes Hospitais e às suas Urgências sobrepovoadas e, por isso, impessoais e menos atentas, com muito maior risco de erros e complicações.

2017, in Newsletter da Cirurgia C, 2018

INTERNATOS MÉDICOS À PORTUGUESA

Uma amiga minha holandesa veio a Portugal há anos, em trabalho, e aproveitou para dar uma volta de carro pela zona centro do País. Quando regressou, disse-me: “Tu vives num país inacabado!”. Fiquei surpreendido – esperava que as suas primeiras impressões fossem sobre o sol, a paisagem, a simpatia das pessoas, a boa comida, o bom vinho e as más estradas – mas depois de pensar um pouco não pude deixar de lhe dar razão. Bastou-me evocar as bermas das estradas novas, não arranjadas e, na verdade, completamente esfarrapadas; o terreno à volta das casas recém-construídas e já habitadas, cheio de restos de material de construção ali esquecidos, como bocados de madeira, latas de tinta vazias, areia, etc.; as placas centrais das avenidas novas e o espaço debaixo das pontes já construídas e utilizadas, durante tempos infindos “decorados” com o entulho das respectivas obras, e do mesmo modo as placas centrais das rotundas, frequentemente deixadas durante muito tempo cheias de pedras, lixo, sinalizadores de plástico…. Se bem pensarmos, até dizem que dá azar acabar completamente a nossa casa…

Os exemplos que corroboram a justeza da apreciação daquela minha arguta amiga, cidadã pragmática e eficiente dum país do norte, em relação ao nosso velho Portugal, são, na verdade, inúmeros. Bastar-nos-á, inclusivamente, olhar à nossa volta no local onde diariamente nos esforçamos por trabalhar o melhor possível: um Bloco Operatório terminado sem que os respectivos acessos por elevador tenham sido construídos, por quem o devia ter feito, a Unidade de Cuidados Intensivos Pós-Operatórios de obras feitas mas sem equipamento nem doentes, a nova Urgência à espera sine die, já com as colunas de cimento armado erguidas, os caixotes com equipamento jazendo tempos infindos pelos corredores…

Antes de estabelecidos os internatos médicos hospitalares, a especialização pós-graduada era conseguida com base em dois aspectos fundamentais: o convite e o voluntariado. Os recém-licenciados podiam ser convidados para assistente, seguindo depois ou não a carreira docente, mas tendo desse modo a possibilidade de receber treino na especialidade eventualmente do seu agrado. E digo "eventualmente" porque a maior parte das vezes não eram eles que a escolhiam, eram antes os jovens médicos que eram escolhidos pelos Professores para as diversas Cadeiras, correspondentes às várias especialidades. Digamos que o dar aulas práticas, para aqueles não especialmente interessados na docência, era, para além, obviamente, duma forma de valorização pessoal, um meio para atingir um fim: tornarem-se especialistas. E ganhando dinheiro ao mesmo tempo, porque havia os que o faziam voluntariamente, trabalhando no Hospital, na especialidade da sua escolha mas só depois de serem aceites no Serviço respectivo, sem por isso receberem um tostão. Era o que vulgarmente se chamava "tirar a especialidade à Ordem": após um período de tempo variável, de acordo com o que iam conseguindo fazer no Hospital e com a opinião do Director do Serviço onde estagiavam, podiam apresentar-se a exame final na Ordem dos Médicos, a fim de obterem o respectivo título de Especialista.

Refira-se que neste quadro havia uma excepção no que respeita especificamente aos Hospitais Civis de Lisboa, com os seus Internatos pagos, com concurso de admissão e perfeitamente estruturados, e, com certeza também por isso, de altíssima qualidade e durante longo tempo referência para todo o País. Acrescente-se ainda que nos outros Hospitais Centrais havia também concurso todos os anos para admissão de um total de dois ou três internos, pagos pelo Hospital, e que eram escalonados por ordem da classificação final no curso.

O facto de os internos voluntários não ganharem nada no Hospital onde treinavam, e caso não tivessem meios próprios ou de família que os sustentassem durante aqueles anos, sendo já licenciados, levava a que procurassem trabalho remunerado como médicos, o que faziam fora do hospital. Era o célebre trabalho de "fazer Caixas", isto é, fazer consultas de clínica médica nos postos clínicos das Caixas de Previdência, como se chamava a Segurança Social de então. Isto é, havia que dividir, e frequentemente sobrepor (...), o horário de trabalho gratuito no hospital, de especialização, com o de trabalho remunerado, de sobrevivência, nas "Caixas". Imagina-se a dificuldade em obter deste modo uma preparação especializada aceitável, em matérias ainda por cima eminentemente práticas, de contacto directo com os doentes. Não havia controlo nenhum obrigatório da sua actividade hospitalar, mas eram, evidentemente, obrigados a cumprir o seu horário nos postos clínicos onde viam doentes. O exame final, na Ordem dos Médicos, mais ou menos difícil consoante os júris, mas desgarrado que era em relação à real preparação clínica dos candidatos, não tinha, porque não podia pura e simplesmente ter, em conta o que eles sabiam fazer, ou tinham feito, na prática. E uma especialidade médica não pode, obviamente, ser puramente livresca: ela é para exercer na prática, é para lidar com casos concretos, nas consultas, nas enfermarias, nos blocos operatórios.  

Em 1982 foi criado o Regulamento dos Internatos Médicos, com o objectivo de estruturar o ensino médico pós-graduação em Portugal. Entraram então em funcionamento os Órgãos dos Internatos Médicos - Directores de Internato Médico, nos Hospitais, e Coordenadores de Internato na Clínica Geral e na Saúde Pública, Comissões Regionais de Internato Médico (CRIM), Comissão Nacional dos Internatos Médicos (CNIM), presentemente Conselho Nacional dos Internatos Médicos - visando a organização, nacional, regional e local, desse ensino, o qual foi, desse modo, tornado algo definido por lei, obrigatório de adquirir e de ministrar.

A fim de permitir que os internos se dedicassem completamente à sua função específica - profissionalização nos internos gerais, especialização nos internos de especialidade – passou-lhes a ser entregue uma remuneração. Esta era primitivamente paga directamente pelo Ministério da Saúde, mas em breve este alijou esse encargo para os Hospitais. O objectivo é, pois, que eles não sejam obrigados a dispersar-se por outras actividades, médicas ou não médicas, não relacionadas com a sua aprendizagem específica, a qual deve constituir o seu desideratum no Hospital onde estão colocados, e o desideratum do próprio Hospital no que lhes diz respeito.

A primeira preocupação das Comissões de Internato, logo após a sua criação por Decreto-Lei, foi de estruturar os diversos internatos, de modo a que todo e qualquer interno no país recebesse uma preparação especializada considerada pelo menos como minimamente capaz, e que isso pudesse ser avaliado quer no final do internato quer durante este. Esta última avaliação, contínua, deve, na verdade, ser considerada como parte integrante da preparação, uma vez que é a única maneira de a corrigir atempadamente: chegar ao fim do internato e dizer a um interno que não aprendeu como devia é um pouco tardio… E é principalmente pouco eficaz.

Rapidamente os membros das Comissões se aperceberam de que aquela avaliação, como manifestação duma preparação programada, evolutiva e consequente, e que se queria homogénea, igual ou pelo menos equivalente, em todo o País, estava na dependência da existência dum Programa de Formação para cada especialidade. Um programa mínimo de formação (que às vezes se vê chamado de "curriculum mínimo"), que fosse seguido em todo os Serviços que tivessem internos daquela especialidade. Isto teria também por fim, por um lado, poder-se analisar objectivamente a capacidade do Serviço para fornecer a especialização em causa (isto é, a chamada "idoneidade" do Serviço), e, por outro, evitar que os internos estivessem totalmente dependentes da maior ou menor boa vontade dos membros do Serviço, dum maior ou menor desejo ou capacidade de ensinar, de mais ou menos paciência para ajudar a fazer e a aprender. É claro que há-de haver sempre Serviços melhores do que outros, mas deste modo procurou-se conseguir uma equalização de todos os Serviços idóneos, quanto mais não fosse pelo nível mínimo necessário. Há objectivos concretos a cumprir, e isso é uma garantia de qualidade, pelo menos na quantidade... Relacionada com este último aspecto está a indicação, caracterizando a idoneidade atribuída, do número máximo de internos colocáveis em cada Serviço, número que o Ministério depois reduz a vagas, por critérios que lhe são próprios e estranhos à CNIM.

Os programas de formação de cada especialidade tinham obviamente de ser redigidos por especialistas na área, e foi assim que a Comissão Nacional dos Internatos Médicos recorreu aos Colégios de Especialidade, ou melhor, às suas direcções. Os programas foram sendo elaborados, e a Comissão apenas procurou que todos eles, tanto quanto possível, seguissem um modelo semelhante, que permitisse a tal objectividade no que diz respeito à avaliação contínua daquilo que é ensinado, aprendido e praticado.

A figura do Orientador de Formação (1992), tão ridicularizada no início, provou ser uma boa aposta, e destina-se sobretudo a actuar mais directa e precocemente na correcção de quaisquer dificuldades que o interno tenha ou sinta na sua preparação, contribuindo também, claro, para o avaliar. O Director de Serviço é o responsável pela formação especializada do interno complementar, e deve velar para que ele se prepare adequadamente, seguindo como orientação o programa do respectivo internato. E é ele também o responsável final pelas classificações parcelares atribuídas a cada interno. O Director de Internato coordena os vários internatos no Hospital e assegura o cumprimento dos respectivos programas.

As classificações parcelares são apenas um aspecto da avaliação contínua, a qual, como atrás se diz, deve ser considerada como parte integrante da formação, traduzindo realmente o que o interno aprendeu e fez durante todo o internato, isto é, os seus conhecimentos e desempenho.

As Comissões de Internato sempre consideraram a existência dum exame final de internato em complemento da avaliação contínua de conhecimentos e de desempenho, e sempre assim se manifestaram. Não fazia era sentido haver dois exames: o do Hospital, ou do Ministério da Saúde, que na verdade é o responsável pela formação pós-graduada, e que até a paga, e o da Ordem dos Médicos. A imposição teimosa de haver dois exames tinha por base a asserção "o meu exame é melhor que o teu", e por isso os internos eram obrigados a fazer os dois (um para ser especialista pelas Carreiras Médicas, ou Assistente Hospitalar, outro para ser Especialista pela Ordem dos Médicos). Não tinha qualquer cabimento, tanto mais que, face à CEE, eram ambos equivalentes. Depois de longas negociações com a Direcção da Ordem dos Médicos, e sendo dela Presidente o Dr. Santana Maia (que os mais novos porventura não saberão pertencer ao quadro do Centro Hospitalar de Coimbra, ter sido durante muitos anos Director do Serviço de Medicina Interna do nosso Hospital e ocupado o lugar de Presidente do Conselho de Gerência, agora de Administração, do C.H.C.), chegou-se finalmente, em 1994, à Titulação Única, por que todos ansiavam.      

Encerrou-se nessa altura um ciclo, 12 anos depois, terminando-se um trabalho iniciado com a regulamentação dos Internatos Médicos e a criação dos respectivos Órgãos de Internato. Havia-se começado por estabelecer balizas objectivas para as matérias a aprender, as atitudes a adquirir e os actos técnicos a praticar em cada processo de formação especializada, definindo conjuntamente o tempo de duração deste e os locais idóneos para ser ministrado. Realçou-se depois a importância da avaliação contínua e surgiram os orientadores de formação, sendo nessa altura a preocupação-chave tornar a formação o mais eficaz possível, com feedback a cada momento. Finalmente, após uma formação criteriosa, entendeu-se dever haver um exame final, como corolário de toda essa preparação, permitindo classificar mais precisamente o interno mas, principalmente, contribuindo para assegurar que ele está em condições de ser considerado especialista.

O que nos pode encher de satisfação, como portugueses, é que somos o único país com os internatos médicos estruturados dentro dos parâmetros apresentados. Mas satisfação porquê? Porque o órgão máximo da CEE nestas matérias, o Advisory Committee for Medical Training, ainda está na fase de recomendar que os internos sejam sempre pagos durante a sua aprendizagem, que haja programas de formação definidos, que sejam acompanhados por orientadores de formação e que os locais de internato sejam escolhidos consoante a sua idoneidade para os ministrar... Nisto, pelo menos, vamos bem à frente!

Ao fim e ao cabo, e ao contrário do que é habitual no nosso país, estamos, nesta matéria, diante duma obra terminada, construída com princípio, meio e fim. É claro que nada está definitivamente feito, é sempre possível modificar um edifício. Tentativas pode haver de melhorar o que existe, como por exemplo a experiência ora iniciada em Coimbra de encurtar o internato geral, iniciando-se a fase de profissionalização ainda durante o curso médico. Mas o que agora ressalta é uma outra característica deste povo à beira-mar plantado, e que aquela minha amiga holandesa, por muito perspicaz que seja, não teve tempo para perceber: é o dizer mal das poucas obras terminadas que por cá vai havendo, é o não fazer mas também não deixar fazer, é o destruir o que logra ser feito. Não descansar enquanto não se destrói tudo o que está bem, é outra pecha nossa. Quando há algo organizado e a funcionar, que até os países do norte por acaso ainda não conseguiram, embora para lá caminhem, há que intrigar, atacar, minar, desorganizar. Pois é a isso que se está neste momento a assistir, contra a Regulamentação dos Internatos Médicos e as Comissões de Internato.

Num meio predominantemente desorganizado e a viver de expedientes, sem que se queira ir ao âmago das questões, a organização funciona frequentemente como um corpo estranho que até parece indesejável. Nessas condições a tendência entre nós parece ser, infelizmente, a de nivelar pela desorganização, ou, pelo menos, pela indefinição. E, apesar de tudo, isso pode compreender-se, pois para muitos dos incapazes a desordem é que é boa, na confusão é que conseguem o que doutro modo lhes estaria, para bem de todos, vedado. 

In Farpas pela nossa Saúde, 2009, Ed. MinervaCoimbra