GUIDELINES E CONSENSOS

Guidelines, linhas de orientação, orientações, directrizes, são sinónimos que significam indicações compiladas por alguém no sentido de tornar a execução dum procedimento mais fácil, por mais automática e sem exigir tanto esforço de decisão, e mais igual sejam quais forem os intervenientes, seguindo todos essas mesmas indicações, admitindo-se também que assim se possa obter maior qualidade. Em medicina, orientações clínicas são guidelines estabelecidas em geral para alguns aspectos de diagnóstico, terapêutica ou follow-up específicos nalgumas patologias, habitualmente por serem mais complexos, ou saídos duma discussão recente ou estarem ainda sujeitos a alguma.

Desde sempre houve guidelines em medicina, a forma de se chegar a elas é que mudou. Durante milhares de anos assentaram na tradição, ou em argumentos da autoridade e da experiência de médicos de renome, que as redigiam, e impunham (magíster dixit), e eram entendidas a partir daí quase como uma bíblia pelos seus vindouros, até que surgiam outras, doutras proveniências, sobre os mesmos temas, que as alteravam ou até totalmente contrariavam. Mas hoje vivemos na época da medicina baseada na evidência, e embora esta não seja a melhor tradução de “evidence-based medicine” todos a entendemos correctamente. Já não bastam opiniões pessoais, mesmo que vindas de profissionais muito experientes e sabedores, há que fazer estudos e avaliar resultados do ponto de vista estatístico para lhes encontrar o significado que permita tirar conclusões científicas.

O conhecimento médico procura ser hoje o mais científico possível, embora sem descartar, naturalmente, a arte que a prática médica também implica. Para além da investigação científica, de base experimental e laboratorial, recorre-se actualmente a conhecimento científico baseado em avaliações estatísticas de grandes grupos de doentes, ou a revisão de múltiplos trabalhos científicos sobre o mesmo tema realizados de forma considerada adequada, e é a partir desse conhecimento científico que nalgumas situações são elaboradas guidelines.

Quem as elabora? Qualquer um o pode fazer, recorrendo aos mesmos conhecimentos disponíveis para todos, mas em geral são grupos de profissionais, de sociedades científicas, capítulos de sociedades mais ligados ao tema em debate, associações de médicos. Admitindo que actualmente as guidelines procuram sempre uma base científica, o valor intrínseco de cada uma está, no entanto, muito dependente da sua origem, de quem as elaborou, por um lado, e, por outro, da forma como se chegou a ela, e a nenhuma se pode atribuir um valor absoluto e indiscutível. Aliás, uma orientação é isso mesmo, serve para orientar, e não implica uma obrigatoriedade estrita no seu cumprimento. É uma ajuda, todos devemos ter conhecimento das que dizem respeito à nossa actividade, mas não são um protocolo que se tenha de seguir sempre rigorosamente. Em primeiro lugar, porque podem variar segundo a sua autoria, daí a importância de se saber a sua origem e a preocupação cada vez maior de instituições médicas de relevo quererem ter as suas, bem como de organizações governamentais nos vários países, que as elaboram, através de reconhecidos peritos convidados para o efeito, para terem presumivelmente uma maior garantia de qualidade. Exemplo disso, e louvável, é a nossa Direcção Geral de Saúde e as várias orientações clínicas que vai produzindo. Depois, para além de variarem segundo os conhecimentos, a experiência e a capacidade de quem as faz, podem variar com o tempo, são sempre datadas, é preciso serem substituídas de vez em quando. E um problema, por exemplo, é saber quando já deviam ter sido substituídas e ainda o não foram.

Há, frequentemente, a tendência para pensar que o que é científico, ou foi obtido por métodos científicos, é certo e está para além de qualquer dúvida ou discussão. E esta é uma ideia errada e que pode ser perigosa. Porque o que caracteriza, na realidade, a ciência é a sua incerteza! A ciência está em constante evolução, progride continuamente pela investigação, na procura da verdade. Mas o que hoje parece verdade amanhã pode não ser, e ser até errado. É nesta incerteza na procura que reside o valor e o interesse da ciência, como algo que nunca está esgotado. Algo que, por exemplo, não se pode resumir a uma simples orientação... Não que elas não devam existir, devem com certeza, para simplificar, lembrar, estandardizar, tornar mais eficiente o conhecimento que cada um tem do assunto em questão, mas sem que se pretenda que substituam esse conhecimento! Não se podem diagnosticar, tratar, seguir, doentes apenas por guidelines, sem estar dentro da respectiva patologia; mas é importante conhecê-las e aplicá-las, percebendo eventualmente quando há que fazer algo diferente, de acordo com o que se sabe do assunto e do doente em causa.  É frequente dizer-se com propriedade que muita coisa boa se pode fazer conscientemente fora das guidelines – mas desde que se conheçam, acrescento eu...

Nalguns problemas médicos sem consenso no que respeita à etiologia, etiopatogenia, diagnóstico, terapêutica ou follow-up, com dúvidas e discussão em curso, recorre-se por vezes a reuniões chamadas de consenso. Juntam-se peritos da área em apreço que, em conjunto, baseados no conhecimento científico de que se dispõe no momento, se manifestam sobre o assunto. Esses consensos correspondem, pois, a opiniões assentes em dados científicos e procuram traduzir o estado da arte na matéria em questão, podendo levar mais tarde à criação de guidelines. Como em qualquer consenso, não é forçoso que os membros do grupo constituído estejam todos de acordo, e não se atinge por votação em que os que são a favor sejam em maior número que os que votam contra: é necessário é que haja uma maioria a favor e os outros não sejam contra. 

Tratando de problemas relacionados com a investigação científica, e dada a incerteza que caracteriza a ciência, ainda mais em questões que, por definição da necessidade de consenso, não estão bem estabelecidas, também há necessidade da revisão periódica destes consensos, embora talvez menos vezes que das orientações clínicas. E também o seu peso científico está relacionado com o peso individual de quem integrou o grupo de consenso, e a forma como foi atingido, podendo até haver conclusões diferentes de grupos diferentes, na mesma altura e sobre a mesma matéria.

Consensos médicos são, pois, afirmações científicas sobre determinados assuntos feitas por conjuntos de peritos que se pretendem representativos da comunidade científica, e que se crê traduzirem o que a evidence-based medicine nos diz no momento em que elas são feitas, nomeadamente envolvendo investigações específicas a decorrer. Correspondem a imagens da realidade médica, necessariamente datadas mas que terão sempre, naquela data, de ser tomadas em conta na prática médica.

Finalmente, de notar, porque não infrequente, o facto de um consenso científico que se formou sobre um determinado assunto poder ser extrapolado para fora da ciência e usado como argumento ou força de pressão numa discussão doutro cariz, ou para basear uma qualquer teoria doutro tipo, noutro contexto, por exemplo social, económico ou político, inclusivamente esquecendo-se o seu carácter necessariamente incerto e sujeito a mudanças. E do mesmo modo ao contrário, isto é, a falta ainda de consenso científico pretender ser tomada como a sua ausência definitiva e irrevogável. 

Guidelines e consensos constituem, assim, parte integrante da medicina baseada na evidência, e têm de ser compreendidos, valorizados e utilizados como aquilo que são.

In Newsletter da Cirurgia C, 2017

O CONSENTIMENTO INFORMADO EM CIRURGIA

Pode-se dizer que foi Hipócrates quem tornou a medicina numa profissão como hoje a entendemos, e que a Escola Hipocrática de Medicina criou as regras da relação médico-doente que perduraram durante 23 séculos, e que só muito recentemente sofreram alguma modificação. Na sua sequência, a prática médica baseia-se nos princípios da beneficência e da não-maleficência, e, nesse sentido, logo no Juramento de Hipócrates se afirma que o médico deve tratar os doentes e se deve abster de lhes fazer mal, afirmando o mesmo autor, noutra obra, que a função principal do médico para com o doente “é fazer-lhe bem e não lhe fazer mal”. Será curioso notar que a expressão em latim primum non nocere (em primeiro lugar não causar dano), que traduz exactamente isso, dando primazia ao não fazer mal, não foi usada por aquele médico grego mas sim criada muito tempo depois, alegadamente por Thomas Sydenham, no século XVII, quando o latim era a língua intelectual, acabando por ficar registada como uma parte fulcral do que se pretende transmitir com aquele Juramento. Com um significado muito amplo em medicina e em cirurgia, aquela frase constitui em si mesma um axioma absolutamente central em farmacologia clínica, relembrando todas as interacções e efeitos secundários dos medicamentos, embora cada vez mais se possam encontrar situações clínicas em que a sua acuidade pode ser discutível. 

Na época de Hipócrates, e durante séculos a seguir, a relação médico-doente assentava num verdadeiro paternalismo médico, devendo este comportar-se para com o doente como um pai para um filho. Tudo o que fizesse era para bem dele, mesmo que eventualmente não parecesse. Nesta óptica, o médico tinha o dever de proteger esse filho, fazendo-lhe o bem e poupando-o ao mal, prescrevendo o tratamento adequado, e responsabilizando-se por isso. Quanto ao doente, restava-lhe o papel de fazer o que lhe era dito por quem sabia e queria o seu bem – tal como os filhos em relação aos pais. A preocupação e a responsabilidade pelo que acontecesse ao doente eram apenas e totalmente do médico. Em textos atribuídos a Hipócrates, recomendava-se mesmo que o médico escondesse tudo o que pudesse do doente, para não o preocupar e para lhe dar descanso de espírito, desviando a sua atenção daquilo que lhe estava a fazer e das complicações possíveis, omitindo até o diagnóstico que lhe reservava.

Embora haja quem afirme que o exercício da medicina não terá sido tão autoritário como algumas passagens hipocráticas fazem crer (a não ser, porventura, na Idade Média, quando a prática clínica esteve confiada aos monges, habituados a uma organização severa e ao dogma nas próprias relações humanas), o facto é que ninguém contesta que só muito recentemente se estabeleceu a necessidade de obter um consentimento informado e prévio, como forma de respeito por um verdadeiro e próprio direito do paciente a saber e consentir. Numa perspectiva actual, os valores pessoais do doente, enquanto sujeito inserido numa determinada cultura que lhe é própria, merecem a devida atenção, em respeito pelo seu direito à autodeterminação. E esse respeito veio alterar a sua postura no seio da relação clínica, passando de uma completa dependência para uma participação activa. O respeito pela dignidade da pessoa humana significa, acima de tudo, a promoção da sua capacidade para pensar, decidir e agir, o que implica e pressupõe um conhecimento esclarecido do diagnóstico, dos riscos e passos do tratamento ou intervenção (sem prejuízo do privilégio terapêutico, que adiante se refere), assim como eventuais alternativas terapêuticas. Em última instância, a decisão sempre é do paciente, que exprimirá a sua vontade, aceitando ou não a estratégia terapêutica proposta, até ao momento da sua execução.

A doutrina do consentimento informado, livre e esclarecido é relativamente nova na medicina. Atribui-se-lhe o início nos Estados Unidos da América, em 1928, quando um Tribunal deliberou: “...todos os seres humanos maiores de idade e com saúde mental (competentes) têm o direito a determinar o que deverá ser feito com o próprio corpo; e um cirurgião que realize uma operação sem o consentimento do paciente comete uma violação, estando por isso sujeito à exigência de responsabilidade”. No rescaldo de experimentações humanas degradantes e criminosas realizadas durante a Segunda Guerra Mundial, surgem o Código de Nuremberga, em 1947, e a Declaração Universal dos Direitos do Homem, em 1948, onde se refere a necessidade de consentimento voluntário após informação correcta que permita decidir. A Declaração de Helsínquia, sobre investigação com humanos, redigida pela Associação Médica Mundial em 1964, fala de consentimento informado, e, de acordo com a Declaração de Lisboa, pela mesma Associação, em 1981, “o paciente tem o direito de consentir ou recusar tratamento na base de esclarecimento adequado.” A importância de uma participação activa do paciente na relação clínica, no âmbito da necessidade da sua livre vontade para qualquer intervenção médica, foi registada na Recomendação proposta pelo Grupo de Trabalho da Região Europeia da Organização Mundial de Saúde (O.M.S.), em 1985. E também na Convenção de Bioética do Conselho da Europa (1996) se afirmou claramente que “uma intervenção no campo da saúde só deverá ser efectuada após a pessoa o permitir, dando para tal o seu consentimento livre e informado.” Do ponto de vista judicial, o Código Penal português prevê o crime de intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos arbitrários, ou seja, sem o consentimento informado e esclarecido do paciente, fundando-se este no direito à integridade física e moral do indivíduo.

O consentimento insere-se na moderna relação médico-doente, em que o segundo deixa de seguir cegamente o primeiro, antes passa a ter o direito de partilhar das suas decisões no que lhe dizem respeito. Poder-se-ia considerar que isso vem aliviar a pressão sobre o médico, ao não decidir só por si, mas a verdade é que a responsabilidade técnica continua a ser sua: o doente apenas consente. Pode exercer uma preferência, mas sobre o que lhe é sugerido pelo médico, este de acordo com o que sabe, a sua experiência e o que a evidência médica do momento mostra que é bom. Pretende-se que o paciente, para poder escolher, seja perfeitamente esclarecido sobre o assunto em questão, mas não se espera com certeza que um leigo na matéria possa decidir tecnicamente, ou contribuir para essa decisão, por mais que se lhe explique! A escolha, ou aceitação, pelo paciente do que lhe é proposto será sempre com base em parâmetros próprios, de carácter social, ou psicológico, ou emocionais, mesmo que a informação que lhe foi prestada o tenha deixado, na sua opinião, secundada pela do médico, esclarecido. É isso o consentimento informado e esclarecido. A orientação técnica e as suas consequências continuam a ser responsabilidade do médico.

Há um número significativo de pacientes que renunciam à informação, pelo menos muito detalhada, sobre a sua doença e respectivo tratamento, e consentem nele entregando-se nas mãos profissionais do “seu” médico, dentro da lógica do velho “paternalismo”. O médico deve respeitar essa preferência do doente, não o atormentando com pormenores indesejados – razão por que era assim feito na velha medicina hipocrática. Quanto aos outros, os que querem participar na escolha, devem ser informados da melhor maneira possível de modo a poderem ficar esclarecidos das suas dúvidas. E assim poderem consentir, sem se sentirem coagidos ou direccionados: isto é, livremente. Destes, naqueles em que o conhecimento da verdade nua e crua sobre a sua patologia e o seu futuro enquanto doentes os possa afectar seriamente na sua evolução clínica, de modo justificadamente expectável, aceita-se serem também poupados a um esclarecimento cabal. É o chamado privilégio terapêutico. Para além desta situação, outras razões podem permitir o não esclarecimento: os casos de tratamentos de rotina, em que não se vislumbra risco ou dificuldade que force a uma informação detalhada ao doente para que este possa decidir, e os estádios terminais, na medida em que habitualmente determinam o que alguns apelidam de perda de autonomia, justificando formas mais suaves de esclarecimento, ou mesmo a sua omissão.

Duma maneira geral é, pois, fundamental que o doente consinta, ou escolha, depois de esclarecido. Mas a mesma informação pode não ser eficaz em todos os doentes, quer dizer, alguns podem não ficar esclarecidos apesar dela. Há, pois, que procurar a informação, e o modo de a transmitir, mais adequados ao esclarecimento de cada um. Chama-se a isso informação eficaz. Que tem forçosamente de passar por um diálogo entre o médico e o doente, através do qual se perceba no final que este ficou esclarecido. Por mais documentos escritos que sejam entregues ao paciente, e que ele assine, poderá sempre mais tarde argumentar que não lhe foram adequadamente explicados, ou que os percebeu mal. É da comunicação, do colóquio singular, entre o médico e o doente que sai mais eficazmente a informação necessária, que o médico pode adaptar ao doente que tem na sua frente, em contacto consigo, usando inclusivamente, para isso, a empatia profissional que deverá estabelecer com ele.

Que médico deve obter o consentimento informado, esclarecido e livre do doente? O que lhe possa explicar com detalhe o que lhe vai ser feito, e como, as alternativas, as dificuldades a vencer, as complicações possíveis, o que fazer para as evitar e resolver, que resultados esperar. Sem hesitações, com conhecimento de causa, sem dúvidas, de modo a poder tirar todas as que o doente apresente.

E isso legalmente é quanto basta. O facto de o consentimento ter sido obtido por escrito não significa forçosamente que o doente tenha sido adequadamente informado e esclarecido, ou que tenha consentido livremente e não tenha sido induzido a tal. Por isso a nossa Lei não exige um consentimento escrito, e a Entidade Reguladora da Saúde também não, apenas fala em “preferencialmente escrito”. Já a Direcção Geral de Saúde, através da Norma respectiva, impõe um documento escrito. É uma regra administrativa a cumprir nos hospitais, naturalmente, mas que não deve de maneira nenhuma implicar um aligeirar no esforço para que o consentimento do paciente seja colhido por quem o deva colher, isto é, tenha as condições necessárias para  o informar eficazmente, e por isso tal consentimento seja dado de modo informado e esclarecido e se possa dizer livre, tal como atrás ficou dito. Porque, se não tiver sido assim, a simples existência dum papel assinado não terá qualquer peso legal e ético em termos de responsabilidade médica. Antes demonstrará, em si mesma, uma falha do médico na obtenção do consentimento por parte do doente para a intervenção ou tratamento em causa.

In Revista Portuguesa de Cirurgia, 2018

A  EUTANÁSIA

A palavra eutanásia deriva dum vocábulo grego composto por “eu” (bom) e “thanatos” (morte), e literalmente significava “boa morte”, no sentido duma morte tranquila, sem sofrimento. Não tinha, pois, a conotação polémica, e até ominosa, que hoje se lhe atribui. Conta-se que o imperador romano Augusto, sempre que lhe diziam que um conhecido havia morrido serenamente, exclamava “Que os deuses me concedam uma eutanásia assim!”. No nosso tempo, o termo corresponde a ajudar um doente a terminar a vida, para aliviá-lo de dor e sofrimento insuportáveis. Na verdade, essa ajuda pode significar, realmente, pôr termo à vida do doente. Ou, sem medo das palavras (que não se deve ter), matá-lo. Vejamos como e em que condições.

Sendo o objectivo genérico da medicina “prolongar e vida e evitar a morte”, terminar a vida não poderia deixar de suscitar uma série de acaloradas discussões no âmbito ético, religioso, médico e jurídico. Alguns entendem-na como um acto de misericórdia do médico, dentro das suas funções de cuidar dos doentes, fazendo com que os que não podem ser salvos possam morrer “bem”, sem a indignidade dum sofrimento atroz, destruidor em vida da sua personalidade; outros consideram que é uma perversão dos seus objectivos, mesmo uma inversão, tal como na obra de François Truffaut "Fahreneit 451, grau de destruição", em que os bombeiros se transformaram nos que ateavam programada e profissionalmente os fogos…

Antes de continuar, tenhamos noção de alguns procedimentos relacionados directamente com a ideia de eutanásia. Distanásia, por oposição, significa “má morte”, e em medicina entende-se como o adiamento da morte de um doente que se encontra em fase terminal, sem esperança de cura e em sofrimento, condicionando-lhe uma morte lenta e dolorosa, com o recurso a tratamentos médicos considerados desproporcionados. Com o mesmo significado é também usada a expressão "obstinação terapêutica". Ortotanásia, em alternativa às duas, é a morte natural, no momento certo. Não confundir eutanásia com suicídio assistido, no qual o médico fornece ao paciente os meios necessários para pôr termo à própria vida, desde que se verifiquem da parte do doente os pressupostos de incurabilidade, grande sofrimento e desejo, por isso, de morrer.

Eutanásia é o acto intencional de proporcionar a alguém uma morte rápida e indolor para aliviar o sofrimento causado por uma doença incurável e que provoca um grande sofrimento. Pode ser classificada em voluntária e involuntária. Na eutanásia voluntária é a própria pessoa doente que, de forma consciente e dentro dos parâmetros necessários, pede para ser morto. Na eutanásia involuntária a pessoa encontra-se incapaz de expressar o desejo de morrer e essa decisão é tomada por outrem, geralmente cumprindo o desejo anteriormente expresso pelo próprio nesse sentido. A eutanásia pode também ser classificada em activa e passiva. A eutanásia activa é o acto de intervir de forma directa e deliberada para terminar a vida do doente, a eutanásia passiva consiste em não realizar, ou interromper, o tratamento necessário à sua sobrevivência. Esta última poderia eventualmente confundir-se com não praticar distanásia, mas a diferença é que o tratamento abandonado poderia ser eficaz na doença em causa, enquanto na segunda se procura apenas arrastar a vida sem outro objectivo.

A eutanásia, onde é permitida por lei, deve ser levada a cabo por médicos, ou sob a sua supervisão, já que é realizada por motivos clínicos. Os mais comuns, da parte de doentes terminais, são a dor intensa e insuportável, a dispneia marcada e angustiante, a paralisia extensa. Também têm sido apontados a incontinência, a disfagia, náuseas e vómitos, que provocam uma redução significativa da qualidade de vida do doente e uma depressão profunda. Outro motivo psicológico reside no medo de perder o controlo do corpo, a dignidade e a independência. A verdade é que uma depressão psíquica conduz caracteristicamente ao suicídio e, na impossibilidade deste, poderá justificar o pedido de suicídio assistido ou de eutanásia voluntária; o que não significa que, melhorando um pouco, e uma vez passado o período depressivo, o doente não possa deixar de querer morrer.

A eutanásia está no centro de um intenso debate público com diversas considerações de ordem religiosa, ética e prática, que têm origem em diferentes perspectivas sobre o significado e valor da vida humana. Entre os argumentos a favor da prática da eutanásia estão a alegação de que as pessoas têm o direito a tomar decisões sobre o seu corpo e escolher como e quando querem morrer, e que o direito à morte faz parte dos Direitos Humanos (entretanto, se um qualquer indivíduo se tentar suicidar procurar-se-á impedi-lo, e se tentar várias vezes poderá ser proposto para tratamento psiquiátrico). Entre os argumentos contra, estão razões que se prendem com a vontade de Deus, ou falta de respeito pela inviolabilidade da vida, e pelo seu valor, ou considerações éticas sobre a função do médico, que é tratar e não matar. Um óbice mais técnico é o de a permissão da eutanásia voluntária, caso se aceite do ponto de vista moral, poder acabar por levar a casos de eutanásia involuntária, para reduzir custos com a saúde ou ter mais camas vagas (como na Alemanha na segunda guerra mundial, para acomodar o excesso de feridos que vinham da frente de batalha), ou encobrir homicídios. ou colaborar numa eliminação sistemática de todos aqueles que as autoridades julgarem incómodos ou prejudiciais para a sociedade ou para a “raça” (eutanásia eugénica, voltando ao exemplo da Alemanha nazi, em que a prática, estabelecida legalmente e com suporte médico, sem ser nos campos de concentração, foi de “terminar vidas que não valia a pena serem vividas”). Paralelamente, invoca-se que a existência de cuidados paliativos de qualidade retirará a indicação clínica para eutanásia ou para suicídio assistido, insistindo nessa antinomia.

Na maior parte dos países não existe legislação específica a permitir a eutanásia, pelo que terminar a vida dum doente que sofre, tal como fornecer-lhe os meios para o suicídio, é homicídio, punível com pena de prisão, embora frequentemente mitigada por ser um “homicídio piedoso”. Está, no entanto, dentro da lei o médico decidir não prolongar a vida em casos de sofrimento extremo, e administrar sedativos mesmo que isso diminua a esperança de vida do doente. Na Europa, apenas Bélgica, Luxemburgo e Holanda autorizam a eutanásia activa e o suicídio medicamente assistido, dentro de regras clínicas estabelecidas, sendo a Holanda o primeiro dos três a torná-los legais (2001). Na Suíça, a eutanásia não está legalizada mas o suicídio medicamente assistido sim, e do mesmo modo em 5 dos 50 Estados Unidos da América. Do resto do mundo, apenas a Colômbia e o Canadá autorizam a eutanásia voluntária activa e o suicídio assistido. A eutanásia involuntária é ilegal em todos os países e geralmente considerada homicídio. Mesmo nos países em que a eutanásia voluntária é legal, esta continua a ser considerada homicídio se não estiverem cumpridas a condições previstas na lei. No entanto, da Holanda chegam relatórios mencionando, para além de suicídios assistidos e eutanásias a pedido, doentes mortos sem terem expresso desejo disso, no momento ou previamente (por testamento vital, por exemplo), e mesmo sem o seu conhecimento ou das respectivas famílias, embora, naturalmente, sempre alegando razões médicas.

É, quanto a mim, nestas últimas circunstâncias, e naquelas mais antigas, que residem as maiores dúvidas na legalização do suicídio medicamente assistido, embora com regras muito estritas e que o tornem capaz de ser moralmente aceite. É que elas mostram ser possível o que é chamado “slippery slope”, isto é, de um procedimento muito restrito se ir deslizando para um maior alargamento das indicações, primeiro presumindo o desejo não expresso, depois resolvendo mesmo sem essa presunção, e aí por diante, eventualmente misturando as razões iniciais com fins diferentes, como seja de os médicos decidirem se doentes têm ou não vidas que mereçam a pena ser vividas, ou se as camas que ocupam não seriam mais necessárias para outros. Não seria nada inusitado e que não se possa prever, porque já aconteceu.

Em Portugal, foi recentemente posta à votação parlamentar a despenalização do suicídio medicamente assistido, tendo sido recusada. Embora, pessoalmente, não tenha uma ideia definitiva sobre o assunto,  face a todos os argumentos num sentido e noutro, não creio que se possa considerar moralmente inaceitável, e por isso forçosamente ilegal, o proporcionar a morte a um doente terminal, sem esperança de cura, em sofrimento intenso sem possibilidade de ser controlado significativamente, desde que ele o pretenda expressa e conscientemente. É, na realidade, um acto médico de misericórdia, embora também compreenda que para alguns de nós possa ferir o fim último da nossa profissão. Por isso, ele não poderá nunca passar a ser parte integrante e obrigatória do conteúdo funcional de cada médico. Mas trata-se de ajudar um doente a atravessar com alguma serenidade um momento tão dramático da vida como é a morte, depois dum período prolongado de grande sofrimento, já sem esperança. Fala-se do direito a morrer com dignidade, embora este, ao fim e ao cabo, não seja um direito individual absoluto, já que é necessário que outros lhe reconheçam ter as condições médicas exigidas para lhe ser concedido. Será, para quem o aceite, muito importante ter a certeza inquestionável de estarem reunidos esses pressupostos necessários, para além da vontade inequívoca, consciente, informada e esclarecida do interessado, e de esta não resultar, por exemplo, dum estado depressivo ocasional.

Como comentário final a este assunto, não posso deixar de referir situações intimamente relacionadas com ele e que são muito mais frequentes do que aquelas em que um doente possa desejar que lhe seja proporcionada a morte. Refiro-me a quando um doente de avançada idade necessita de cuidados mais diferenciados e, portanto, mais dispendiosos, ou mais consumidores de tempo e de recursos, e tal lhe é recusado. Como exemplo, um doente muito idoso que é operado de urgência, e que na sequência disso teria necessidade de cuidados intensivos, e a respectiva Unidade se recusa a recebê-lo, afirmando que “não vale a pena investir” naquele doente, por causa da idade; nessa impossibilidade, o paciente fica no recobro do bloco operatório, ou na enfermaria, onde eventualmente vem a recuperar, e tem alta, bem, de regresso aos seus entes queridos, que o esperam com ansiedade e amor… sem nunca sequer imaginarem que houve alguém no hospital que decidiu que “não valia a pena”...  É que não se trata de não intervir num doente com grande probabilidade de morrer nessa intervenção, e maior de sobreviver se não for intervencionado: aí a preocupação é pela vida do doente. Ou de recusar fazer um tratamento que não tem qualquer possibilidade de resultar, num doente sem esperança de se salvar: aqui seria distanásia, e essa já se sabe que se deve evitar. Não, é alguém que decide se o doente “tem uma vida que vale a pena viver” ou não; e, pela abstenção terapêutica, a maior parte das vezes não vive mesmo, o que poderia não acontecer se tivesse sido tratado… Claro que situação diferente ainda é se não houver vaga de internamento, ou houver mais do que um candidato para uma só vaga: aqui terá de se fazer um escalonamento da gravidade das situações clínicas em apreço, e dos próprios doentes, idade e vitalidade incluídas. Nessa altura, por muito que custe, por vezes terá de se escolher um em detrimento de outro; a obrigação do médico em todas as situações é fazer por cada doente o melhor possível, mas dentro das condições de que disponha no local onde trabalha. Agora, simplesmente desistir dum doente porque é muito velho, ou porque pode vir a ficar internado muito tempo, e isso “não vale a pena”, soa a eutanásia involuntária, e essa é proibida em todo o lado. E, afinal, são situações dessas que fazem temer o tal “slippery slope”, referido atrás, e a que eventualmente o suicídio assistido poderia vir abrir a porta…

In Newsletter da Cirurgia C, 2018

OS MÉDICOS E A INTOLERÂNCIA

Um bom médico é sobretudo um bom profissional. Claro que ser simpático, compassivo, humano, pronto a ajudar, tolerante, afectuoso com o seu semelhante, tudo aquilo que duma maneira geral contribui para se ser uma “boa pessoa”, também ajuda, mas a pedra de toque é sem dúvida o profissionalismo. O médico deve tratar os seus doentes da melhor maneira possível de cabeça fria, com objectividade, deixando a afectividade que lhe pode toldar o raciocínio e o comportamento de parte. Por isso se diz que não deve tratar pessoas que lhe sejam muito queridas, pais, filhos, etc., e que “um dos maiores riscos dum doente é ser amigo do médico”! Esta abstenção profissional de afectividade permite-lhe tratar igualmente bem pessoas de quem goste e pessoas por quem não tenha simpatia ou que deteste mesmo, o que é fundamental sendo a população de doentes extremamente heterogénea como é.

Objectividade e sangue frio é, portanto, o que se pretende de qualquer profissional. Mas não nos podemos esquecer que as máquinas com que lidamos, os doentes, têm sentimentos, têm afectividade, provavelmente especialmente exacerbada num momento de fraqueza, de preocupação e de sofrimento como é a doença. Teremos, pois, de, objectiva e friamente, profissionalmente, ter isso em linha de conta, não ignorar e saber lidar com o modo de ser de cada um, com os estados de alma, os medos, as hesitações e as dúvidas daqueles que de nós precisam para se tratar. Não por sermos boas pessoas mas para sermos bons profissionais. Porque é sabido que toda a actividade mental e afectiva tem repercussão física na reacção do corpo à doença e aos tratamentos instituídos, através de substâncias químicas, intermediários, endorfinas, de que agora pouco mais sabemos que seguramente existem e actuam do ponto de vista fisiológico ou fisiopatológico no organismo.

Tudo isto deve ter, obviamente, repercussões marcadas e determinantes no trato do médico com os seus doentes. Desde Hipócrates que a preocupação do médico é com a pessoa doente, mais do que com a doença ou as doenças consideradas no seu conjunto, como era, e é, apanágio da medicina chamada mágica, ou da religiosa. A relação médico-doente é fulcral, e durante muitos séculos baseou-se no dever de o médico fazer o melhor possível pelo “seu” doente, com o direito daí decorrente de escolher a que considerar a melhor opção para o conseguir, e o paciente simplesmente confiar nele. Foi a época do paternalismo médico, os médicos procurando fazer bem sem fazer mal e os doentes esperando exactamente isso e a eles se entregando. Mas, no início do século passado, gerou-se a ideia de que as pessoas doentes têm o direito de tomar parte nas decisões médicas que a elas digam respeito, devendo para isso ser devidamente informadas. Não mais a decisão e a responsabilidade continuaram a ser apenas do médico: elas passaram a resultar dum contrato deste com o doente, o qual consente nos exames ou tratamentos propostos por aquele. Ou não.

Hoje em dia, pois, ao planear-se ou decidir-se um tratamento há que dar a possibilidade ao doente de o discutir, fornecendo-lhe as informações necessárias para que ele se sinta esclarecido e possa livremente aceitá-lo. É o chamado consentimento eficaz, que se tem de obter para que o nosso contrato terapêutico com o doente possa ser posto em prática. Mas, desse modo, é possível que tal consentimento nos seja negado, e a discussão doutras possibilidades se tenha de fazer até ele ser dado. Desde que é um direito reconhecido ao doente, o médico tem de ter a tolerância necessária perante alguma dificuldade em chegarem a acordo. Se bem que a grande maioria dos doentes aceitem facilmente que o médico está a exercer o seu dever de os tratar da melhor maneira possível, alguns têm algumas dúvidas e objecções de natureza vária que tornam o entendimento difícil ou até impossível. Se isto acontecer, nalgumas situações o médico poderá recusar-se a tratar aquele doente, sem que essa recusa de médico seja ilícita ou não ética; mas, pelo contrário, noutras não o poderá fazer, tendo de ceder aos desejos expressos pelo paciente no seu tratamento.

Uma das situações clássicas de alguma dificuldade de entendimento entre médico e doente é no recurso a transfusões de sangue e derivados em quem as recusa por razões religiosas – as testemunhas de Jeová. Esses doentes querem ser tratados, mas não aceitam ser transfundidos. Actualmente estamos cientes dos perigos das transfusões homólogas e da necessidade e vantagem de utilizar o menos sangue possivel como medicamento, e a “cirurgia sem sangue” é um objectivo a atingir sempre que possível, inclusivamente fazendo valer uma maior maestria técnica e uma melhor execução das intervenções. Mas mesmo com este esforço, obrigatório, assente em razões científicas sólidas, para não recorrer ao sangue, há situações clínicas em que, do ponto de vista médico, é inequivocamente considerada a transfusão como fundamental. E é só nestas que o problema se deve colocar.

Num contrato a distância, para uma cirurgia de rotina, o cirurgião pode recusar-se a operar o doente se este lhe vedar a possibilidade de utilizar sangue. E há profissionais que o fazem por princípio, inclusive em intervenções que se podem realizar, e se devem mesmo realizar, dentro do princípio da “bloodless surgery”, sem o recurso a sangue. Nestas condições, a recusa do médico, ética e legal embora, reveste um carácter de intolerância perante as convicções religiosas do seu paciente. Mesmo de cirurgiões mais apetrechados tecnicamente e com melhores condições de trabalho e que facilmente poderiam realizar a cirurgia sem uso de sangue, que se negam a fazê-lo pelo princípio de não tolerarem a opção de carácter religioso do doente.

Se o médico aceitar tratar o paciente sem sangue, é isso mesmo que terá de fazer. Seria inaceitável, do ponto de vista ético e legal, quebrar esse contrato, inclusivamente nas tais condições em que o seu uso é inquestionável do ponto de vista clínico. Se o doente, esclarecido, assim o exigiu, assim terá de ser feito, competindo ao médico tentar de todas as formas suprir essa falta, mesmo que com mau resultado.

Nas situações de urgência, se o doente, esclarecido, consciente e competente, declarar a sua recusa, assim terá de ser tratado pelo médico, ainda que intolerante para com ele. Tratá-lo-á sem sangue, aparte isso da melhor maneira que souber, e quando muito poderá, assim que possível, entregar o seu tratamento a outro colega que aceite fazê-lo. Mas se, nas mesmas circunstâncias, o doente chegar inconsciente, sendo a sua recusa de transfusão apenas comunicada por familiares, amigos ou acompanhantes, caberá ao médico a decisão de administrar ou não sangue, de acordo com as reais necessidades e o princípio de o usar o menos possível. Esse é o seu privilégio legal e a sua obrigação ética, sendo posteriormente altura para o doente salvo pela sua intervenção se mostrar tolerante para com o esforço que foi feito para seu bem, apesar de eventualmente contra o seu credo religioso.  

2017, in Newsletter da Cirurgia C, 2018

“I WOULD BE DEAD NOW”, ou o SNS, e Coimbra, em 2012

JS, sexo masculino, raça caucasiana, de 66 anos de idade, cidadão britânico a viver em Portugal há cinco anos, nascido e anteriormente residente em Inglaterra, teve um acidente vascular cerebral. Foi atendido no local e transportado de imediato pelo INEM para o Serviço de Urgência do Hospital dos Covões, em Coimbra (agora do CHUC), hospital central de referência da sua área de residência. Deu entrada seguindo a Via Verde dos AVCs, foi observado, tratado, internado, evoluiu bem, teve alta. No estudo da circulação carótido-vertebral feito por ecodoppler foi detectada uma estenose significativa da carótida esquerda, que a angioTAC confirmou com indicação para intervenção, na sequência dum acidente vascular a que se atribuiu natureza isquémica. Por isso foi enviado à minha consulta.

Veio com a esposa, ambos simpáticos, cultos, educados, britanicamente contidos, falando em inglês entremeado ocasionalmente com algumas palavras, muito poucas, em português com um sotaque típico. Disse-lhe que precisava de ser operado, e perguntei-lhe se para isso não preferiria ir a Inglaterra. Respondeu-me, naturalmente em inglês: "Doutor, eu tive um AVC e ao fim de meia hora estava a ser tratado - tratado, veja bem - neste hospital. No meu país isso não seria possível! Por isso é aqui que quero continuar a ser tratado. É neste hospital que eu quero ser operado."

E foi. Fez-se-lhe endarterectomia carotídea esquerda, sem intercorrências ou complicações, esteve internado quatro dias. Voltou passado um mês, em consulta de controlo pós-operatório. Sempre acompanhado pela esposa, sem sequelas evidentes de AVC, bem dispostos os dois. Exibe a cicatriz cervical, "You did a great job here" - afirma. Prescrevo o clopidogrel, conversamos, conversa rápida de consultório, o tempo (claro, ou não fosse ele inglês!), a política europeia, a crise, o euro. Levantamo-nos, depois de me despedir da esposa estendo-lhe a mão. Aperta-ma com a sua e diz, com alguma tremura no porte fleumaticamente britânico: "You know, if I lived in my country I would be dead now. Portugal saved my life. Obrigado."

Podem crer que no momento fiquei emocionado. Disfarcei o melhor que pude, acompanhei-os à porta do gabinete. É destes momentos - pessoais, como este, ou apenas conhecidos através de outros - que se constrói o enorme prazer de ter a nossa profissão. Basta o sentimento íntimo de ter feito um bom trabalho, e que acabou bem, frequentemente reconhecido por colegas e, às vezes, se calhar não muitas, pelos doentes. Mas este caso teve um sabor muito especial, porque foi a opinião de um paciente estrangeiro esclarecido, que não fala por ouvir dizer, com possibilidade de estabelecer comparações e de escolher, e que deu fortemente preferência ao nosso Serviço Nacional de Saúde e aos nossos hospitais.

Um SNS sob ataque de há vários anos para cá, em processo de descaracterização, de restruturação que parece uma desestruturação, de redução, e eliminação. Um SNS que trabalhava bem. Aquele doente inglês, ao pôr frontalmente em causa o National Health Service, fala obviamente do NHS de agora, depois da governação da Mrs. Thatcher. Depois das reestruturações, descaracterizações, fusões e eliminações que sofreu, muito na senda do que tem vindo a ser feito por cá. Não do NHS que serviu de exemplo ao Mundo, e até deu o nome ao nosso. É claro que o nome manteve-se, o serviço também, mas não são nada do que eram, e os doentes sabem disso. Continua a haver grandes médicos e óptimas instituições médicas na Grã-Bretanha, mas já não são o NHS que costumava ser. E todo o esquema de assistência se ressentiu disso, agora que nos Serviços médicos dos hospitais públicos por lá há pessoal administrativo que toma parte em decisões que deveriam ser puramente clínicas. A minha emoção ao ouvir o desabafo do paciente inglês tratado em Portugal, deveu-se também à pena de termos entre nós algo de bom durante tanto tempo e os nossos doentes tantas vezes não o apreciarem devidamente, e estarmos se calhar a resvalar no sentido de o perder.

Mudar por mudar, não. Em equipa que ganha não se mexe, diz o povo e o bom senso. Em momentos de crise há frequentemente a fraqueza, por parte dos dirigentes menos esclarecidos, de mudar para ver o que é que dá, sem o discernimento de atender ao que está bem e assim o manter. É claro que mais tarde ou mais cedo virá a exigência de responsabilidades, e a exposição pública do mal que foi feito e de quem o fez, mas em geral tarde demais para o corrigir. E Portugal não pode dar-se ao luxo de deixar destruir o pouco que dentro de si funciona bem. A Saúde é um exemplo disso, e um exemplo para o estrangeiro, e matéria em que não se deve querer copiar o que vem de fora.

In Revista Portuguesa de Cirurgia, 2012

A MERCEARIZAÇÃO DA NOSSA SAÚDE

A política de saúde do governo continua, inalterada. Os avisos foram feitos, repetidamente, mas ostensivamente ignorados, dentro dum modo arrogante que começamos a perceber ser institucional. Já não temos esperança de poder contribuir, com outros, para corrigir alguma coisa, mas não nos iremos calar, para que o nosso silêncio não vá eventualmente ajudar à cegueira de quem é responsável. Ou sirva para mais tarde a desculpar. Com a convicção cada dia mais enraizada que dizer o que se pensa em Portugal, agora, tem os seus perigos. Deixá-lo… Como dizia alguém de quem o governo deveria estar muito perto, “há sempre alguém que resiste, há sempre alguém que diz não”.

A nova ordem estabelecida é diminuir custos com os doentes. Não é aumentar a rentabilidade, o que implicaria ter mais e melhor saúde pelo mesmo dinheiro. Não, há é que reduzir, fechar, não gastar. Com os doentes e com os seus médicos, entenda-se. E para isso houve nos novos hospitais-empresas que recrutar uma multidão – o termo não é exagerado, acreditem – de administradores, com o fim de fazerem muitas contas e mostrar a cada momento que não se pode gastar mais. Se calhar na convicção de que o aumento de encargos com tanto funcionário directamente não produtivo possa ser recompensado pela contenção no tratamento dos doentes pelos outros funcionários, os produtivos.

O que parece contar nos hospitais apenas é fazer muitas “cirurgias” a baixo custo. Para que isso possa ser convenientemente expresso em muitos balanços e balancetes, gráficos, relatórios de gestão e análises de produção, depois, evidentemente, da criação de “linhas de montagem”, perdão, “linhas de produção” (sic, dum relatório de administração hospitalar). Não é tratar doentes, ou a maneira como se tratam, ou as doenças que são tratadas, nem a forma como os profissionais exercem a sua actividade e os meios que têm para a desempenhar e para a aprender executando-a.

O objectivo de quem dirige deixou de ser tratar os doentes da melhor maneira possível, conseguindo desse modo fazê-lo da maneira mais económica – porque a boa medicina é que fica mais barata, no fim das contas todas feitas. O objectivo passou, sim, a ser gastar o menos possível com os doentes, tratando-os como e quando for possível. Chega-se ao ponto de fechar consultas e limitar tratamentos mais dispendiosos, enviando os doentes a outras instituições, e essas que gastem o dinheiro! Como numa padaria em que, por se achar a farinha cara, se deixa de fabricar pão, enviando-se os fregueses ao vizinho....

Administrativos a dirigir a Saúde

É evidente que uma instituição reflecte a personalidade e a formação de quem a dirige. Pondo-se administrativos – ou actuando como tal - a dirigir a saúde, não seria de esperar que a orientação das instituições de saúde fosse diferente da que está a ser. Não é que o aspecto da gestão económico-financeira não seja importante, é com certeza, mas ela terá de ser encarada como um instrumento para a gestão clínica, e não é isso que tem sido feito, antes pelo contrário: é esta que se tem subjugado duma maneira absoluta àquela. Pelo empolamento que se tem vindo a dar à actuação dos administradores, são os recursos que sobram da gestão administrativa que se aplicam na clínica. O balanço financeiro é positivo? Veremos, se calhar até não, mas mesmo que o venha a ser será sempre à custa dos doentes e do pessoal clínico e, em ultima análise, da própria saúde nacional.

Este aspecto é crucial, como brevemente se tornará por demais evidente. Por um lado, a boa gestão clínica é que poderá permitir uma medicina de boa qualidade e mais barata. As gestões locais dos hospitais, entregue a “administrativos” apenas desejosos de mostrar serviço – leia-se “operar muitos doentes e gastar pouco” – estão em muitos casos a tomar medidas lucrativas para as “suas” “empresas” mas lesivas do Estado do ponto de vista financeiro e, assim, realmente encarecedoras da medicina no país. E não faz sentido o Governo procurar diminuir os encargos do Estado com a saúde à custa do encarecimento desta, a suportar pelos cidadãos, sobretudo num país em que o produto interno bruto teima em não crescer desde os anos mais recentes e os ordenados mínimos se arrastam pelo último lugar da Europa comunitária. Por outro lado, a desierarquização institucional, estabelecida com o intuito de eliminar contestações internas e fazer cumprir sem recalcitrações as directivas das administrações nomeadas, destruiu as carreiras médicas, e a forma que havia de implementar e ao mesmo tempo controlar a formação contínua dos médicos. Que deveria ser uma preocupação central do Ministério da Saúde.

Formação contínua comprometida

À medida que a única preocupação reinante for operar muitos doentes em pouco tempo e com pouca despesa, organizando-se ou destruindo-se os serviços expressamente com esse objectivo, a formação contínua ficará seriamente comprometida, bem como a própria idoneidade para especialização. Sem falar já do trabalho científico, ou de investigação, consumidor de tempo e dinheiro e portanto indesejável em empresas viradas primaria e grosseiramente para a rentabilidade económica. Com as direcções técnicas entregues a muitos que nunca deram provas de terem as condições exigidas para esse desempenho – outra consequência directa e imediata do assassínio das carreiras.

Isto não é uma visão catastrófica, é uma apreciação do que se está verdadeiramente a passar nalgumas instituições, senão em todas. E é a isto que chamamos “mercearização” da saúde, quais pequenas mercearias na preocupação imediata do deve e haver e do produto barato para venda no bairro com um pequeno lucro que dê para ir sobrevivendo, sem grandes riscos. Produto mais elaborado só nos supermercados, e nos armazéns... enquanto não forem também reduzidos ao nível de mercearia de bairro. Depois... em Espanha, aqui tão convenientemente perto, ou por aí fora... Até à India, donde poderão um dia vir médicos especialistas se por cá não os houver em número e qualidade necessários (sic) ... Se cada instituição for gerida e sobreviver desta maneira, a saúde no nosso país é que não irá por certo sobreviver, pelo menos com a qualidade a que nos habituou nos últimos 25 anos do século XX. Mas então, mais uma vez, não se diga que ninguém avisou.

2007, in Farpas pela nossa Saúde, 2009

TROCANDO O PÚBLICO PELO PRIVADO

A obsessão economicista do ministério da saúde tem sido dominante em todas as medidas tomadas, que pareceram no entanto desgarradas, sem dar a ideia de uma nova ordem em estruturação, antes deixando entrever uma imagem de destruição do sector público. Destruição sobretudo porque se querem diminuir despesas com os doentes a todo o custo, levando a alijarem-se responsabilidades clínicas para o sector privado. Este aproveitou muito bem a abertura, e a grande possibilidade de negócio - negada em larga medida durante 25 anos por um Serviço Nacional de Saúde com resultados dos melhores do mundo - e os hospitais privados, de grande envergadura e boa qualidade, multiplicam-se.

Cresceram assim exponencialmente em número e em qualidade as ofertas de trabalho para os médicos, e estes finalmente começam a estar em condições de escolher entre o público e o privado: e o privado parece estar a levar a melhor.

A profissão médica tem particularidades únicas que é preciso conhecer para se poder lidar capazmente com estes profissionais, o que não parece acontecer com quem tem ultimamente gerido o ministério da saúde a vários níveis. Os médicos gostam de ganhar dinheiro, como toda a gente, mas gostam acima de tudo de tratar doentes, porque a sua profissão não é nunca uma profissão de recurso, é uma sua paixão, e, portanto, ganham dinheiro exercendo-a com entusiasmo. Quer isto dizer que os movem largamente mais as condições de trabalho, as possibilidades técnicas oferecidas, as oportunidades de realização profissional, do que somente o dinheiro ganho ao fim do mês. Claro que há também doutros, por exemplo dos que passaram ao lado duma carreira administrativa de funcionário tipo manga de alpaca, mas esses são apenas a excepção que confirma a regra.

Por isso durante anos e anos os médicos se mantiveram a trabalhar como funcionários públicos com salários muito baixos – inferiores ao de um bom mecânico especializado – melhorados com o que ganhavam por trabalhar fora de horas e para além do seu horário, isto é, com o trabalho extraordinário. Mas era nos hospitais públicos que tinham melhores condições de trabalho, mais tecnologia, mais possibilidades de evoluírem tecnicamente, de fazerem investigação, em suma, de viverem plenamente a sua profissão. De obterem mais e melhor formação, continuamente, de prestarem provas da sua evolução técnico-científica dentro duma carreira, de se diferenciarem, em conhecimentos, em obras e em funções, hierarquizando-se nos serviços, nos hospitais e no país. E, sendo-o, nunca lhes foi feito realmente sentir a asserção limitativa que muitas vezes se confere ao termo funcionário público.

Mas eis senão quando uma onda de neoliberalismo economicista inundou o sector público da saúde. Por um lado a monoideia de poupar dinheiro, por outro uma nova forma de gestão das instituições públicas de saúde que começou logo por inviabilizar as carreiras médicas. As preocupações primeiras passaram a ser os custos e a rentabilidade, não a qualidade, a formação e o progresso, que pelo contrário custam dinheiro. Os médicos dos hospitais públicos passaram a ter de se defrontar permanentemente com um esforço do sector administrativo para que se gaste menos com os doentes, com cortes constantes nessa área, ao mesmo tempo que assistem a gastos sumptuários na área da gestão, com programas informáticos vários e agora milhões de euros aplicados no relógio de ponto por impressão digital, como se este fosse solução para o que quer que seja.

No “administrativismo” reinante, reduzem-se as despesas com os médicos e os doentes, mas contratam-se cada vez mais administradores, e nalguns hospitais – eu falo por experiência própria - ocupam-se os gabinetes médicos com administradores e deixam-se os médicos ao colo uns dos outros, juntamente com os doentes.

Os hospitais privados procuram declaradamente captar os melhores, oferecendo-lhes sobretudo boas condições de trabalho e destaque profissional. Nalguns hospitais EPE – também o digo por conhecimento pessoal -  o conselho de administração empossado nomeia quem acha que deve ser nomeado e desnomeia quem quer, substituindo muitos colegas altamente diferenciados, com créditos firmados, formação reconhecida, provas dadas e obras feitas, por outros sem nada que os recomende a não ser serem amigos de quem manda e estarem em consonância espiritual e de perfil com quem tem autoridade pontual para os nomear. Alguns destes factos foram relatados aos sindicatos, à Ordem dos Médicos, ao próprio ministério, sem resultado até agora. É o “achismo” que triunfa, a desierarquização instalada, da qual não se podem com certeza esperar bons resultados, em termos de qualidade e produtividade.

Não nos espanta, pois, que face a esta situação os médicos hospitalares mais proeminentes vão progressivamente cedendo ao chamamento dos privados. O que é de admirar, apesar de tudo, é que tenha sido a criação dos hospitais públicos como empresas (entidades públicas empresariais) que tenha levado às condições de afastamento dos médicos desse sector público para o sector privado. Alguma coisa correu mal, não é verdade? A não ser que tenha sido intencional, mas isso é outra história.

As carreiras médicas e os hospitais públicos produziram no nosso país especialistas bem preparados, agora ainda na sua força produtiva, uns mantendo-se por enquanto no Estado, outros já nas instituições hospitalares privadas, alguns ainda trabalhando nos dois lados. Mas a formação de novos especialistas, nas actuais condições de trabalho dos hospitais públicos empresarializados, adivinha-se problemática a curto prazo, como é muito difícil de ser feita nos hospitais-clínicas. É realmente um problema sério a resolver na área da saúde. Como é o de saber se um país pobre como o nosso – apesar de conviver com ricos – se pode dar ao luxo de abandonar a função social do Estado.

Seja como for, os médicos terão sempre trabalho, e nenhum sistema de saúde pode vingar sem eles, e muito menos contra eles. O que as instituições privadas de saúde emergentes no nosso país desde logo perceberam, ao contrário das empresas públicas recém-constituídas (EPE), na realidade suas concorrentes mas que parece não se terem apercebido ainda disso. Talvez porque se falirem passam outra vez a SPA, se calhar com o mesmo conselho de administração, ou outro com o mesmo perfil. 

2007, in Farpas pela nossa Saúde, 2009, MinervaCoimbra

CARREIRAS –

- UM BEM INESTIMÁVEL OU UM INCÓMODO PARA O GOVERNO?!

É indesmentível e reconhecido por todos os médicos que as Carreiras Médicas, de há mais de 30 anos para cá, estiveram na base da criação e desenvolvimento do nosso Serviço Nacional de Saúde. E que foram elas que permitiram a organização dos Internatos Médicos no nosso país, citados internacionalmente como modelo. O êxito da Saúde em Portugal nos últimos 25 anos do século XX - em 2000 ascendemos ao 12º lugar mundial nessa área, com o custo mais baixo entre os países europeus da CEE - assentou nesses três pilares fundamentais, os dois últimos estruturalmente baseados no primeiro: carreiras técnico-científicas, com progressão por concurso e provas dadas.

Mas a verdade também - cada vez mais evidente - é que a forma de gestão hospitalar recentemente instaurada veio tornar as Carreiras Médicas realmente inviáveis. O liberalismo absoluto na gestão dos hospitais públicos EPE, com as administrações empossadas livres de fazerem os contratos individuais de trabalho que quiserem e com quem quiserem, independentemente de qualquer grau de diferenciação técnica que os profissionais possuam ou não, tornou inútil e obsoleto todo o esforço para obter maior diferenciação tecnico-profissional e assim subir na carreira. As nomeações para cargos médicos de chefia também não têm de todo que ver com isso e são feitas por critérios exclusivamente pessoais. É o “amiguismo” e o compadrio mais descarados como critério tornado legal. As carreiras médicas deixaram de ter aqui qualquer lugar.

Poder-se-ia pensar que esta situação foi criada acidentalmente, por inépcia, sem ter sido tomada previamente em conta, e que a hierarquização técnica, conducente por si mesma à formação e aperfeiçoamento profissional contínuos, fundamentais na profissão médica, com provas públicas obrigatoriamente prestadas, ponto fulcral no nosso Serviço Nacional de Saúde e razão central do seu êxito, foi pura e simplesmente esquecida por um ministério da saúde mal informado.

Mas depois começamos a olhar à nossa volta e percebemos os ataques constantes e concertados, feitos duma maneira ou doutra, às outras carreiras profissionais, e perguntamo-nos se terá sido realmente sem querer. E vemos que nos hospitais, mesmo sem terem ainda acabado oficialmente as carreiras médicas, para os lugares de director de serviço e de departamento já são nomeados quem o conselho de administração acha, sem se ter de maneira nenhuma em conta os graus de carreira, nem o trabalho feito e o prestigio pessoal e profissional de cada um. É uma desierarquização total em marcha acelerada, com destruição real das carreiras. Com todas as repercussões negativas que facilmente se adivinham e só um cego não vê.

Mas a quem interessa esta desierarquização?

A destruição do poder intermédio, o afastamento dos lugares técnicos de chefia de profissionais com opinião audível dentro das instituições, torna seguramente mais fácil a gestão quando se quer implementar algo que não é consensual, e é dificilmente aceitável, e ainda mais quando for mesmo considerado tecnicamente errado pela maioria. Não só se tenta impedir que opiniões contrárias sejam transmitidas oficialmente - principalmente se forem cheias de razão e por isso difíceis de rebater - como todos ficam avisados que quem quiser subir na hierarquia local não há como estar calado ou dizer sempre que sim aos chefes empossados pelo poder político.

Por outro lado, o fim duma carreira técnico-profissional permite que a cada momento possa ser contratado e introduzido no meio profissional alguém sem a devida preparação e que não tenha percorrido o caminho necessário para ser um profissional reconhecidamente competente. São os que aterram de paraquedas no cimo da colina. Em vez das provas e dos concursos próprios da ascensão numa carreira, ficamos com o “achismo” triunfante entre nós: qualquer um pode achar que um qualquer é bom para um lugar, por mais requisitos técnicos que não possua. São as carreiras profissionais substituídas pelo carreirismo político. 

Há com certeza gente interessada em criar esse “status quo”, mas não é por certo o que mais interessa a um país que se quer desenvolver e crescer, num mundo de tão grande competitividade. E que só se pode conquistar realmente pela competência. Está nas mãos de nós todos zelarmos para que o nosso país siga pelo caminho da competência, e abandone o do oportunismo e do facilitismo.

2007, In Farpas pela nossa Saúde, 2009

BRINCANDO ÀS CARREIRAS

É ponto assente entre os médicos portugueses já com prática clínica significativa que as carreiras médicas foram um dos pilares do nosso serviço nacional de saúde, e condição que permitiu que, a par de uma formação médica pré-graduada de qualidade e que não coloca de maneira nenhuma mal o nosso país no mundo ocidental, os nossos especialistas também possam ombrear com os seus colegas ocidentais. Apresentando uma preparação profissional com o mesmo nível de qualidade num país muito mais pobre, e agora a ficar decididamente para trás nesta Europa superalargada - se não se conseguir entretanto aumentar o nosso produto interno bruto, em fase descendente.

As carreiras não só permitiram uma formação médica estruturada e contínua, como souberam criar, com naturalidade e insensivelmente, os estímulos necessários e suficientes para a obtenção dessa formação. E, aspecto muito importante, uma formação homogénea, nos grandes hospitais como nos pequenos, quer no litoral quer no interior mais recôndito, com uma cobertura nacional de especialistas de qualidade, permitindo que todos os portugueses possam aspirar a ser bem tratados sem terem de se deslocar para longe da sua casa e da sua família, e muito menos para o estrangeiro.  

Mas a verdade é que as carreiras médicas acabaram. Não por decreto ou anúncio na televisão, mas na prática e na decorrência directa do novo regime de gestão hospitalar. Foi este, na verdade, que as matou. 

Passou a haver contratações apenas em regime individual de trabalho, e para os médicos que já estavam integrados nas carreiras o grau ou o lugar que nelas ocupavam deixou de contar seja para o que for, a não ser para, prosaicamente e como sinal dos novos tempos que aí estão, de primado do dinheiro na saúde, ganharem de maneira diferente uns dos outros. Mas o sinal mais evidente, e o primeiro a mostrar que as carreiras já estavam condenadas a desaparecer pelo governo e seus comissários políticos nos hospitais, foi o modo como se passaram a nomear os directores de serviço nos hospitais EPE, e até já antes nalguns hospitais SPA, nestes ao arrepio da lei mas com a cobertura da tutela.

O director de serviço é o encarregado da gestão do serviço, sendo que esta não se pode entender separadamente da actividade clínica, estando forçosamente imbricada com ela, uma vez que não se deve confundir – como alguns, intencionalmente ou por ignorância, pretendem – com uma gestão contabilística ou de guarda-livros. O director de serviço tem, pois, de ser uma referência profissional entre os colegas, o profissional com mais experiência e provas dadas, mais graduado em termos de hierarquia técnico-científica, mais conceituado dentro e fora do serviço e do hospital. É a ele que é confiada a formação pós-graduada, quem escolhe os orientadores de formação, o responsável pelos internos e pela actividade científica e de investigação do grupo de trabalho que o Serviço constitui.  

Com lógica, a sua escolha, definida na lei, era feita entre os que no Serviço tinham atingido o topo da carreira médica, depois de ouvidos todos os outros para se auscultar a sua aceitação. Agora é imposto pelo conselho de administração, independentemente do grau da carreira, sem quaisquer regras ou critérios definidos, a não ser o de possuir o “perfil” adequado. Qual perfil? O que o conselho de administração ache que é o adequado. Porventura o mesmo que alguém achou também que eles tinham para integrar aquele conselho. É o “achismo”, a nova forma de nomeação nos hospitais públicos no nosso país. Que, como se adivinha, abre as portas escancaradas ao “amiguismo” e ao compadrio, os quais, valha a verdade, sempre tentaram marcar presença entre nós. Mas que só agora ficaram institucionalizados.

E as nomeações sucedem-se, de amigos e compadres por amigos e compadres, num “achismo” eventualmente temperado por quezílias pessoais, pequenas ou grandes invejas, desentendimentos e vinganças, e muito, muito oportunismo. E sem falar também do modo deselegante – para dizer o menos – como muitos directores têm sido afastados e substituídos, sem qualquer explicação, manifestação só por si preocupante de desrespeito humano, impunidade e arbitrariedade.

É claro que um dia se irá inevitavelmente regressar ao primado da competência, das provas dadas, da diferenciação técnica, da hierarquia profissional assente em conhecimentos e experiência, e uma onda virá que leve de volta ao local de onde saíram tantos dos noveis gestores de serviço agora achados. Mas não sem que fiquem marcas negativas nos Serviços, nos Hospitais e na Saúde, e por isso é bom que tudo se registe agora, como memória futura para se poderem mais tarde fazer as correcções adequadas. 

Ora, paralelamente a esta situação, continuam nos hospitais EPE os concursos da carreira médica, seja para a graduação em consultor seja para o lugar de chefe de serviço. E para quê?! Concursos numa carreira acabada? Brinca-se às carreiras médicas? Ou desempenha-se um papel imaginário numa realidade desaparecida, como loucos encerrados num manicómio que piedosamente se deixam viver convencidos que são personagens que já não existem? E que assim vão continuar até morrerem ou, neste caso, até se reformarem, extinguindo-se os seus lugares mal isso aconteça. Porquê isto?

Com certeza que todos têm direito a progredir na carreira, todos tinham expectativas de o fazer e ficamos contentes que o façam, isso não está em causa. Como também os que tinham atingido o topo tinham expectativas acerca disso, agora goradas. Porque um facto é que a carreira médica acabou, e a progressão nela deixou de ter finalidade, a não ser ganhar mais fazendo exactamente o mesmo.  

Se o único objectivo desses concursos agora parece ser o de permitir que alguns médicos passem a ganhar mais, por que razão eles são abertos na lógica governamental vigente de poupar o mais possível na saúde? A explicação razoável é que se gasta algum dinheiro para procurar manter os médicos de carreira hospitalar entretidos, na ideia de que está, afinal, tudo na mesma, iludindo assim os seus próprios protestos. Porque eles são os que compreendem melhor a importância das carreiras médicas e serão os primeiros a protestar pelo seu desaparecimento. Que já aconteceu, apesar dos concursos a decorrer…

Estes concursos, na verdade, não fazem sentido no momento actual, embora se devam, com certeza, aproveitar. O que não nos devem é fazer esquecer o fim real das carreiras médicas, nem abrandar sequer o movimento de lutar pelo seu ressurgimento, como factor verdadeiramente crucial de qualidade e progresso na medicina e na saúde do nosso país, pese embora o que delas o ministério da saúde pensa – ou não pensa.

2007, in Farpas pela nossa Saúde, 2009, Ed. MinervaCoimbra