A EMPATIA E A SAÚDE

Uma familiar dum paciente escreveu um dia no Livro de Reclamações do Hospital dos Covões um texto agradecido e elogioso acerca do nosso Serviço, de que destaco o fragmento que se segue:  “No momento de dor perante a morte anunciada de um ente querido, é importantíssimo, para o alívio do sofrimento da família, existir momentos de diálogo com os profissionais mais presentes junto do doente (enfermeiros). Sem dúvida estes devem marcar a diferença no cuidar, quando acolhem e escutam preocupações da família. Hoje, olhando para trás, relembro as palavras destes profissionais e sinto necessidade de pedir à administração deste hospital que reforce estes profissionais de sade﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽o\ao haver falta de cuidados e conforto a este por falta de pessoal e tambúde, de modo a que disponham de tempo para cuidar do doente, ou seja, para não haver falta de cuidados e conforto a este por falta de pessoal e ao mesmo tempo para a família a nível de “apoio” numa fase de tão elevado sofrimento para todos”.  É de empatia que aqui se fala.

Empatia é a capacidade de se entender a emoção dos outros, de compreendermos os seus sentimentos em cada altura, procurando nós experimentá-los de forma objectiva e racional como se estivéssemos na mesma situação vivenciada por eles. É compartilhar a dor psicológica dos outros, é saber ouvi-los sem julgar, sentindo-nos no seu lugar e transmitindo-lhes essa sensação. A empatia assim estabelecida ajuda a compreender melhor o seu comportamento e motivações em determinadas circunstâncias, e a forma como tomam decisões. E a orientar a terapêutica de acordo com isso. E leva à confiança do doente em quem o trata, sentimento que contribui seguramente para se conseguirem melhores resultados.  Isto não por razões estritamente psicológicas, no sentido de imateriais, ou morais, porque o “humanismo é bom”, mas por razões bioquímicas, muitas delas ainda não estudadas e que apenas se entrevêem, através do que podemos globalmente chamar endorfinas, e que aumentarão a capacidade de resistência do organismo à doença, levando com mais facilidade à sua recuperação face à agressão patológica sofrida.

A empatia com os doentes é uma relação profissional, é a relação entre um profissional e o objecto do seu trabalho.  O médico deve tratar os seus doentes da melhor maneira possível, com toda a sua capacidade, recorrendo a tudo o que aprendeu e sabe fazer, sempre com o maior empenho e aplicação, fazendo o máximo por eles, embora, naturalmente, possa ser limitado pelas condições que lhe fornecem no seu local de trabalho, ou pela falta delas. Na sua actuação deve manter a cabeça fria, usar toda a objectividade, seguindo a táctica que achar melhor e empregando a técnica mais adequada, sem permitir que a sua possível afectividade pelo doente lhe tolha isso tudo. O médico não deve tratar pacientes por quem tenha sentimentos profundos, sejam positivos, sejam negativos, e se o  fizer terá de redobrar de cuidados, para não os prejudicar.

Significa isto que não é um dever ter simpatia pelos doentes e seus familiares. Nem poderia ser assim, porque desse modo só iriam ser tratados adequadamente aqueles que nos fossem simpáticos! E sendo os doentes – tal como os profissionais de saúde, aliás – uma amostragem da população geral, há-os de todos os tipos, uns dignos de simpatia, outros antes pelo contrário. E todos devem ser tratados da melhor maneira possível. Não se fale, pois, de simpatia ou antipatia na relação com os doentes, mas sim de empatia.

O esforço pessoal e activo para estabelecer empatia com quem é tratado tem de fazer parte integrante do profissionalismo de quem trata, e ela deve ser treinada, e mantida, e depois aperfeiçoada ao longo da vida profissional. Neste aspecto, é crucial que quem trata doentes tenha em conta as suas emoções e preocupações,, bem como dos que lhes são queridos e os acompanham de perto, as compreendam, as sintam, comunguem com elas, embora, e isto é fundamental, sem se consumirem nelas. É muito importante que os pacientes e seus familiares sintam essa compreensão e essa sintonia, e que existe preocupação e vontade de ajudar, e que tudo isso seja feito sem se perder o sangue frio e, para tal, com o distanciamento afectivo necessário.

Estabelecer empatia com o doente implica conversar com ele, ouvi-lo, questioná-lo, olhá-lo nos olhos, mostrar-lhe que estamos ali a procurar entendê-lo e ajudá-lo. Mais, que o vamos ajudar e acompanhar no esforço que vai ter de fazer até ficar curado. E é importante tentar perceber os seus receios e procurar fazê-los desaparecer ou atenuar, não dando falsas esperanças mas nunca as tirando por completo. A empatia com o doente é, na verdade, uma arte, fácil e intuitiva para alguns, mais complexa para outros, mas todos a devem procurar atingir e melhorar. Porque ela é fundamental quando se lida com pessoas, neste caso pessoas doentes, e com estas a parte científica e tecnológica da medicina, só por si, é pouco.

É claro que para se estabelecer empatia é preciso um contacto pessoal suficientemente estreito, e prolongado, e isso implica permanecer no hospital, junto dos doentes e dos seus familiares. E que cada doente possa identificar, dentre o conjunto dos médicos e enfermeiros do Serviço, os que são “os seus”, que com ele lidam directamente no seu internamento, a quem apresentam em primeira mão as suas queixas e a quem os familiares se podem mais directamente dirigir. Por maioria de razão, é com os enfermeiros que o contacto é mais constante, pois são eles quem está presente a todas as horas na enfermaria. Por isso a função dos enfermeiros é muito importante na relação empática com os pacientes internados. E é a este propósito, aliás, que é o texto atrás referido e que serve de mote a este artigo. Texto elogioso e agradecido, sim, mas que, lucidamente, exorta o Conselho de Administração a tomar as medidas necessárias para se poderem manter as condições para os doentes serem tratados da melhor maneira possível, incluindo no aspecto de que aqui estamos a falar.

Porque é preciso que o número de profissionais seja o necessário, e que, no caso dos enfermeiros, permita que a equipa que contacta com cada doente seja consistentemente a mesma, não sendo obrigada a mudar diariamente e assim impedir aquelas longas conversas que a autora do texto refere,  com os doentes e ouvindo e acolhendo as preocupações da família.  Essa acção dos enfermeiros, muito para lá do seu trabalho puramente técnico, mas incluída no seu conteúdo profissional, tem um alcance que vai muito além da parte humanitária que é elogiada naquela “reclamação”: ela, na verdade, deve preparar os doentes para o que lhe vai acontecer no hospital e logo após a alta, e desse modo contribui para uma melhor evolução durante o internamento e um mais rápido restabelecimento após sair. Aliás, é um dos pilares a não esquecer na ERAS (enhanced recovery after surgery). A qual alguns conselhos de administração aplaudem com entusiasmo, revendo-se nos possíveis internamentos mais curtos, mas que na realidade nada fazem para implementar em segurança!

Em suma, a empatia estabelecida com os doentes é fundamental no seu tratamento, pesem embora as dificuldades que para tal vão sendo criadas por diminuição de condições de trabalho. Todos os doentes são importantes, mas é bom que possamos transmitir a cada um e à sua família que, se ele não é o único que temos para cuidar, é com certeza o que nos monopoliza o esforço e a preocupação profissionais. E, com ele, todos e cada um dos outros. Que cada um é cada um, e não apenas mais um entre muitos.

COIMBRA, A EPIDEMIA E O FUTURO

A pandemia de covid-19 atingiu os países do primeiro mundo e pôs-lhes os sistemas de saúde à prova. E a surpresa é que alguns se portaram bastante mal. As instituições, as organizações, os serviços, e as pessoas, só se sabe o que valem quando postos sob pressão. Como um cirurgião é testado nas situações imprevistas de maior complicação e dificuldade, o sistema de saúde dum país tem de se mostrar capaz de reagir adequadamente a momentos inesperados de emergência sanitária. Por outras palavras, ambos têm de estar preparados para essas eventualidades. E espera-se que das situações de stress e aperto possam retirar ensinamentos para o futuro.

O maior problema com uma epidemia é que há necessidade de repente de mais recursos clínicos do que no dia a dia habitual. Nesta, muitos doentes necessitam de internamento hospitalar, e os mais graves de suporte em cuidados intensivos, os quais deverão estar disponíveis para todos os que para eles tenham indicação. Por isso, a maior dificuldade nos países mais atingidos foi a falta de camas e de cuidados intensivos, significando estes o pessoal e material de que precisam e não só ventiladores. Houve necessidade nalguns de construir hospitais de raiz, ou montar hospitais de campanha, ou tendas, ou de se reservarem para o Estado clínicas particulares. E alguns houve em que isso não foi suficiente, e tiveram de se ajustar os doentes aos ventiladores, e não ao contrário, ficando não poucos de fora, com as respectivas consequências.

Acontecem essas situações trágicas quando se vai reduzindo a capacidade instalada a um mínimo, ao suficiente diário constantemente diminuído pelos doentes que vão saindo para  as listas de espera, e que serão estudados ou tratados quando e onde puderem ser, e não quando devem e no próprio hospital. Nessas condições, um afluxo maior de doentes agudos que não se compadeçam com espera, e o hospital pode colapsar.

Em Coimbra, apesar de no CHUC se ter vindo a assistir nos últimos anos a uma redução drástica de pessoal e de camas,  registou-se o facto feliz de continuar a haver dois Hospitais Gerais Centrais e, por isso, se ter podido reservar um deles, o Hospital dos Covões, para ser o hospital de referência para a covid-19.  Rapidamente ele se encheu de doentes com essa doença, nas enfermarias e na Unidade de Cuidados Intensivos, com apoio do Laboratório, da Urgência, da Diálise, do Rx, da TAC, da RMN, da Unidade de Cuidados Intensivos Coronários. Todos os doentes que lá estavam internados, doutras especialidades, tiveram alta ou foram transferidos, e muitas camas que por lá havia encerradas acabaram por ter de ser abertas e ocupadas também. Desse modo o outro Hospital, o HUC, ficou com a possibilidade de continuar a receber, observar e tratar doentes doutros foros, nomeadamente os que do ponto de vista clínico não possam esperar sem colocar a sua vida em perigo.

Então agora questione-se, e equacione-se a resposta para o futuro: e se o Hospital dos Covões não existisse como Hospital Geral Central e tivesse passado a ser outra coisa qualquer? Como teria sido a resposta de Coimbra? Hospitais de campanha? E o único Hospital invadido por doentes infectados, urgência bloqueada, cuidados intensivos esgotados, blocos operatórios fechados, diálise lotada, imagiologia parada? A Saúde em espera? E sem folga nenhuma se a pandemia continuasse a crescer?

Pois é preciso que Coimbra, desta situação de stress e aperto, consiga retirar ensinamentos para o futuro. Que não sejam esquecidos por quem de direito.

E da mesma maneira no resto do País. E no SNS.

In Diário As Beiras, Coimbra, 29 de Abril, 2020

.OS VELHOS, A MEDICINA E A MORTE

A propósito da maior mortalidade dos velhos nesta pandemia de covid-19, e de, por isso, uns quererem resguardá.los, e outros acharem que se morrerem, paciência, não fazem mais do que o esperado.... lembrei.me duma história, verídica, que vou contar.

Na Urgência do Hospital dos Covões, um dia, recebemos um velho de 92 anos com um abcesso hepático, provocado por uma espinha de bacalhau que lhe atravessara a parede do estômago, espetando-se no fígado. A entrar em choque séptico, a arder em febre, havia absoluta urgência em ser operado. E foi isso que os cirurgiões se aprestaram para fazer... apesar dos seus 92 anos... Mas ele não queria! Queria lá ser operado! Não queria! Os colegas, em desespero, chamaram-me para expor o caso e ao mesmo tempo tentar convencê-lo. E eu entrei a matar com ele: "Oiça, se o senhor não for operado, morre!". O velho olhou para mim de repente, empertigou-se no leito, afogueado, febril, já a entrar em confusão mental, e respondeu: "Olha pra este! Hás-de morrer primeiro que eu, ouviste?".

Acabou por ser operado, depois de quase perder a consciência, e obtido o consentimento da família que o levara ao Hospital e ansiosamente esperava na Urgência, Correu tudo bem, e teve alta curado dez dias depois.

Quanto à profecia que me atirou, não sei... Para já vou-me aguentando... mas ele se calhar também.

O TRAUMA, A RAÇA E O SNS

No início deste mês de Maio^⁎ recebi da Biblioteca do nosso Hospital, como é habitual periodicamente, uma lista de trabalhos publicados nas revistas médicas que continuam a ser assinadas e que nos possam interessar, segundo a nossa área de trabalho. É seguramente uma iniciativa muito meritória e importante de quem lá trabalha, a Lúcia Paiva, e que cumpre realçar, com vénia.

Uma das sugestões era Universal Insurance and an Equal Access Healthcare System Eliminate Disparities for Black Patients after Traumatic Injury, de Muhammad Ali Chaudhary et al., do Center for Surgery and Public Health, do Brigham and Women's Hospital, um dos hospitais da Harvard Medical School, em Boston, Estados Unidos da América, publicado em Abril de 2018 na revista americana Surgery. O título chamou-me a atenção, ao introduzir no tratamento do trauma dois factores não médicos, o tipo de seguro e o acesso ao sistema de saúde, e um terceiro, a raça, em princípio sem relação fisiopatológica conhecida com lesões traumáticas. Os autores, reconhecendo diferenças e desigualdades no tratamento do trauma no seu país, com pior tratamento e piores resultados em pacientes pertencendo a minorias étnicas, quiseram verificar se essas desigualdades e diferenças eram amenizadas caso os traumatizados dessas minorias tivessem acesso a um seguro de saúde igual aos da maioria.

Assim, consideraram dois grupos de doentes, uns brancos, outros negros, vítimas de traumatismo, num total de 87.112, tratados num espaço de tempo de oito anos, e todos beneficiários do mesmo seguro, com as mesmas regalias. Os doentes incluídos no estudo foram avaliados segundo o mecanismo e intensidade do trauma, as lesões sofridas, as comorbilidades presentes, o tipo de cuidados no local e à entrada, e vários factores demográficos.  A raça foi considerada como a grande variável preditora dos resultados, aos 30 e 90 dias após alta, fazendo-se, portanto, nesse aspecto, a comparação entre brancos e negros. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos no que respeita a mortalidade, morbilidade pós-traumática, reinternamentos e reabilitação. Concluíram os autores que um seguro de saúde igual podia diminuir ou mesmo fazer desaparecer as desigualdades historicamente verificadas naquele país, e afectando negativamente a minoria negra quando traumatizada.

Apesar do resultado positivo do estudo, no sentido de não haver repercussão da etnia nos resultados do tratamento, o artigo chocou-me por essa hipótese ter sido posta. Por isso fui ler mais sobre o assunto.

Em 2007, Shahid Shafi et al., da Universidade do Texas, em Dallas, escreveram Ethnic Disparities Exist in Trauma Care, focando os doentes que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE) e tiveram reabilitação depois, para evitar ou minimizar as sequelas. Segundo os autores, é conhecida nos EUA a diferença de acesso aos cuidados de saúde consoante a etnia ou raça em diversas patologias, e eles quiseram estudar o que se passava naquela situação. Consideraram retrospectivamente, segundo a sua etnia, três grupos de pacientes (brancos não hispânicos, hispânicos e afromericanos) que sofreram traumatismo cranioencefálico grave com necessidade de reabilitação. Na análise dos grupos foram tomadas em consideração várias variáveis (idade, género, índice de gravidade geral do trauma e índice de gravidade do TCE, lesões associadas, tipo de seguro de saúde), e nesses aspectos os três grupos foram considerados equivalentes. Assim, a única diferença que justificou os hispânicos e os negros serem postos significativamente menos em programa de reabilitação foi a sua etnia.

Sobre o mesmo tópico, e também em 2007, Wehman et al., do Departamento de Medicina Física e Reabilitação da Virginia Commonwealth University, em Richmond, em Helping Persons With Traumatic Brain Injury of Minority Origin: Improve Career and Employment Outcomes, descobriram que no seu país pessoas das minorias étnicas apresentam mais sequelas pós-trauma cranioencefálico, o que lhes condiciona as carreiras profissionais e o acesso ao emprego. E à mesma conclusão chegaram Anthony Asemota et al., da Johns Hopkins School of Medicine, de Baltimore, em 2013, em Race and Insurance Disparities in Discharge to Rehabilitation for Patients with Traumatic Brain Injury, juntando à raça o seguro de saúde como factores negativos no acesso à reabilitação necessária após traumatismo cranioencefálico e, portanto, levando à existência de mais sequelas. E do mesmo modo McQuistion et al, da Division of Trauma and Acute Care Surgery, University of Wisconsin School of Medicine, em 2016, constataram em Insurance status and race affect treatment and outcome of traumatic brain injury, com base em dados do National Trauma Data Bank americano, que a raça ou etnia e o seguro de saúde influenciam o tempo de internamento, os tratamentos feitos, a mortalidade e o seguimento pós-alta.

Já Ashley Meagher et al., no Estado de North Carolina, em Racial and ethnic disparities in discharge to rehabilitation following traumatic brain injury, em 2015, reconhecendo a desigualdade das minorias hispânica e afroamericana no acesso ao serviço de reabilitação em internamento após TCE, por comparação com a maioria caucasiana, identificaram, para além disso, uma dificuldade maior dessas minorias no acesso a cuidados mais elevados de reabilitação após alta, mas não relacionada com o tipo de seguro de saúde. Para aqueles autores, o factor decisivo é apenas pertencer àquelas minorias ou à maioria étnica.

Em Racial Differences in Employment Outcome After Traumatic Brain Injury at 1, 2, and 5 Years Postinjury, em 2009, Kelli Gary et al., também da Virginia Commonwealth University, afirmam que os doentes que sofreram TCE grave apresentam com frequência, pelas consequências físicas, cognitivas e emocionais desse trauma, dificuldades na sua reintegração na sociedade e na manutenção ou obtenção de emprego. Neste último aspecto, para além da reabilitação, também contarão algumas condições pré-trauma, como o nível de instrução e o tipo de emprego, mas, mais uma vez, o pertencer a uma raça minoritária naquele país (neste estudo, ser negro) revelou-se como um factor importante para os doentes não obterem um emprego estável após o traumatismo e o seu tratamento.

Em resumo, a etnia ou raça parecem ser na verdade um factor determinante no acesso aos cuidados de saúde e nos resultados do tratamento do trauma nos EUA, com repercussão negativa nas minorias, nomeadamente nos hispânicos e negros, por comparação com a maioria caucasiana. Apresenta-se como uma realidade, sejam quais forem os aspectos particulares que a expliquem, com menção específica do tipo de seguro de saúde de que uns e outros podem dispor.  E leva-nos de imediato a pensar na nossa realidade nacional, em que os doentes são tratados no Serviço Nacional de Saúde (SNS) todos da mesma maneira, sem importar a raça, a origem, as posses económicas, a profissão, o nível social. Com um acesso universal, e com todos os meios disponíveis à disposição de todos por igual. Seguramente um avanço enorme em termos sociais, até diria em termos civilizacionais. E compreendemos mais facilmente por que razão ele, como sistema de saúde, está tão bem cotado a nível internacional, apesar das dificuldades actuais – e crescentes, deve dizer-se - em termos de recursos humanos, tecnológicos e de investimento, os últimos justificando largamente os outros.

De realçar, também, nos artigos citados, a preocupação dos seus autores, oriundos de hospitais de referência nos EUA, em avaliar o tratamento dos doentes traumatizados e as suas consequências, identificando factores que os podem influenciar negativamente. Todos terminam os seus trabalhos, aliás, dizendo que é necessário corrigir o que está mal. Um desses factores, que alguns relacionam com a raça ou etnia dos pacientes, é o seguro de saúde, ou a falta dele, e aquilo que ele oferece a cada indivíduo segurado. Num momento em que em Portugal os seguros de saúde aumentam rapidamente, compensando, e presumivelmente aliviando, o SNS, seria importante avaliar em que extensão é que cada um dos existentes pode contribuir para o tratamento dos traumatizados e a sua reabilitação, poupando o SNS a esse trabalho. Ou se, pelo contrário, alguns deles levam os doentes a ter de recorrer ao sistema público, por falta da cobertura necessária ou porque alguns, ou muitos, cidadãos – eventualmente com preferência por alguma raça ou etnia - não têm possibilidades de a eles recorrer. É uma avaliação que deverá ser feita, como os americanos fizeram, com intuito de melhoria, se quisermos manter o nosso sistema de saúde, enquanto tal, à frente, e bem à frente, do deles.

^⁎2018
In Newsletter da Cirurgia C, Hospital Geral (Covões), Maio 2018

A EPIDEMIA E A SOLUÇÃO FINAL

O Artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa diz assim: “1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover. … 3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado: a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação.”

É a nossa Constituição, e tem de ser cumprida. Excepto quando, em momentos de aperto e de salve-se quem puder, o “todos” passe a significar “todos os que puderem e os deixarem”?... Um Estado decente pode deixar para trás alguns dos seus cidadãos?...

O sistema de saúde em qualquer país tem de ser capaz de resolver os problemas de saúde habituais do país, em tempo útil, e ter a folga de capacidade necessária para reagir eficazmente a momentos inesperados de maior procura, como sejam epidemias ou catástrofes naturais ou provocadas. Essa capacidade a mais não utilizada tem de existir sempre, embora, admitamos, nalgumas situações, seguramente raras, possa não ser o suficiente. O que não é aceitável é a capacidade para o dia a dia ser reduzida abaixo do necessário, com listas de espera para exames e tratamento de milhares de doentes que, na verdade, não são estudados e tratados quando devem ser, mas quando é possível. Nessas condições, quando surge um aumento brusco de doentes agudos que não podem ir para uma lista de espera, o sistema arrisca-se a entrar em colapso.

Uma epidemia tem sempre um impacto que no seu início é desconhecido, mas que se vai delineando no seu decorrer. Tem muito a ver com a contagiosidade e a gravidade da doença, traduzida pela taxa de letalidade e pelo que é necessário fazer para tratar os doentes. Como exemplos máximos, podemos lembrar a peste, antes dos antibióticos, com uma letalidade de 99 %, ou a doença por vírus Ébola, com 70 %.  A infecção pandémica por covid-19 afecta em média menos de 0,2 % da população (no total, contando com os que estiveram infectados e já se curaram, e de acordo com os países onde se têm feito mais testes de diagnóstico), nos países ocidentais onde se tem manifestado mais, sendo que 80% dos infectados doentes podem ser tratados em casa, e dos 20% que são internados só cerca de 7% necessitam de cuidados intensivos. A taxa de letalidade, nos países que têm conseguido dar uma melhor reposta à epidemia (entre eles Portugal), é menos de 3 %.

Dada a muito maior mortalidade nas pessoas mais velhas e mais frágeis, a primeira preocupação nalguns países foi resguardá-las do contágio, mantendo-as em casa afastadas de possíveis infectados. A solução inicial, dada  a baixa mortalidade nos mais jovens, foi essa, por exemplo no Reino Unido, que no princípio da pandemia só preconizava o distanciamento social preventivo dos mais velhos, não se importando que os mais novos contraíssem a infecção, apostando no estabelecimento duma imunidade de grupo que depois permitisse aos velhos poderem sair à rua sem estarem imunizados pela infecção. O problema foi que o número de doentes a precisarem de internamento e de cuidados intensivos foi aumentando, embora dentro daquelas percentagens, e o sistema de saúde começou a falhar. Começou a não haver camas, nem ventiladores, nem pessoal (muito dele também entretanto infectado) disponíveis para todos os doentes, e anunciou-se uma possível outra solução: escolher quem era tratado com ventilação assistida e quem não era. 

Todos percebemos que há doentes velhos, ou não, com uma doença terminal, ou acamados, anquilosados, demenciados, ou com comorbilidades graves, para quem a covid-19, ou uma gripe, são apenas um episódio terminal, não se sabendo mesmo se a causa de morte lhes deve ser assacada ou a uma doença de base. O não ventilar esses pacientes é uma decisão médica, o contrário seria distanásia, procurando apenas protelar uma morte anunciada, inexorável e iminente, eventualmente prolongando-lhes o sofrimento. Outra coisa é não ventilar um doente velho mas com possibilidade de sobreviver à doença, apenas por ser velho e haver poucas camas de cuidados intensivos. Isto é, estabelecer um limite de idade acima do qual não se ventilam os doentes. Uma coisa é elencar princípios médicos para não se praticar o que se considera tratamento excessivo, outra coisa é estabelecer regras que permitam não se tratarem doentes só porque não há ventiladores que cheguem. Ter de escolher pontualmente entre doentes, porque chegaram vários ao mesmo tempo e não há ventilador para todos, nem possibilidade de alguns serem transferidos para outras unidades, pode acontecer. Mas já aí configura uma falha grave do sistema de saúde, que permite que cidadãos morram por falta de assistência, por o Estado não “assegurar o direito à protecção da saúde…  e garantir o acesso de todos os cidadãos… aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação”. Todos, independentemente da sua condição económica, e da sua idade. E, por maioria de razão, se essa acção estiver estipulada como solução final na luta contra uma epidemia!

Quando se procura aumentar a longevidade dos cidadãos, se criam serviços de Geriatria, há uma preocupação expressa com o “ageing”, com o envelhecimento activo, e se procura resguardar os idosos no início duma pandemia, tudo isso soa a cinismo quando, num aperto em que o sistema de saúde do país falha, se decide deixar morrer os mais velhos que uma determinada idade (70 anos?). Se discrimina na saúde pela idade. Soa a falso qualquer consideração por quem viveu, trabalhou, ensinou, criou, pagou, por quem foi pai e avô.  Como se depois de reformados não tivessem já direito à vida, e tudo o que viveram antes não contasse para nada. Como se a sua vida “já não valesse a pena ser vivida”, a não ser que não incomode muito, e não tire o lugar nos ventiladores que o Estado deveria acautelar para todos. Quando, numa situação destas, há Estados, como a Holanda, que lhes recusam o direito de pedir para viver, ao mesmo tempo que lhes reconhecem o direito de pedir para morrer.

Eu por mim fico satisfeito por ver uma velhota de 103 anos, a falar ao telemóvel, feliz e contente, depois de ter sobrevivido à covid-19. E não é por terem morrido outros muito mais novos do que ela…

In Campeão das Províncias, Coimbra, Abril 2020

MEDICINA E CIÊNCIA

É conhecido o aforismo segundo o qual um médico tem de estudar toda a vida. E isso é inegável, pela parte científica da profissão. O que ontem era verdade, hoje pode não ser, e amanhã ser de modo totalmente diferente, com repercussões decisivas obrigatórias na nossa prática médica, na maneira de estudar e tratar os nossos doentes. Há que manter o passo com essa evolução da ciência, e para isso há que estar muito atentos a ela, e estudar, e ler, e ver, muito, com método, como obrigação, com o desígnio profissional de aperfeiçoamento, de aprender o mais possível para benefício dos doentes que a nós recorrem.

E isto não é retórica, como alguns - poucos, espero - parece pensarem, ao considerarem totalmente ultrapassado o médico “dedicar a vida à medicina”, ainda por cima num mundo com tantos mais atractivos à mão de semear e sem terem nada que ver com o nosso trabalho. E não se trata de “a medicina ser um sacerdócio”, que é óbvio que não é, no sentido de se cuidar dos doentes benemeritamente e por razões morais. Pelo contrário, a Medicina é uma profissão, e em qualquer uma só se pode ser realmente bom se nos dedicarmos a ela de alma e coração, ou de corpo e alma. Que outra coisa, afinal, faziam os supercampeões olímpicos de natação Mark Spitz e Michael Phelps quando treinavam sete horas por dia, ou fazem e faziam os grandes futebolistas como Ronaldo, Eusébio, Pelé, e tantos outros dos melhores, sempre os primeiros a chegar aos treinos e os últimos a sair? Em todas as profissões – porque é de profissões que estamos a falar – há com certeza os que têm individualmente mais jeito, ou mais capacidade, que outros, mas isso não impede que não tenham todos de se esforçar e aprender. Ninguém nasce ensinado, embora alguns possam aprender e evoluir mais depressa que os seus colegas, e haja sempre profissionais mais capazes que outros; o que não pode haver é maus profissionais. E não em Medicina por maioria de razão, já que lidamos com a vida dos nossos semelhantes.

Como dizia um conhecido empresário de muito sucesso no nosso país, o êxito resulta de 10% de inspiração e 90% de transpiração…  Na profissão médica não é diferente, nos seus dois componentes, arte e ciência. Aprende-se, treina-se, pratica-se, desenvolve-se. Uns com mais facilidade, outros com menos, mas sempre com um desejo constante de aperfeiçoamento, de melhores resultados, muitos dedicando-lhe a sua vida profissional, e tirando dela muito prazer, de dever cumprido, de realização pessoal, procurando ser os melhores possível. Mas há alguns outros, no entanto, que se contentam com a mediania, ou nem isso, limitando-se a não ser maus, porque nesta profissão a incompetência não pode ser permitida, e tem de ser impedida, e mesmo penalizada. No dizer de Sir William Osler, “It is astonishing with how little reading a doctor can practice medicine, but it is not astonishing how badly he may do it”.

Seja como for, e enquanto profissão, portanto fonte de rendimento, quanto melhor se for nela, mais se ganhará. Mesmo com as excepções que sempre confirmam a regra, não há como pensar doutro modo: os melhores ganharão mais. Com um senão importante: nesta profissão quem ganha mais também trabalha mais, ou tem essa possibilidade, ao contrário dos menos procurados. Se não se quiser ganhar a vida assim, há outras profissões…

No que respeita ao contacto com os doentes, a mente humana, e a sua psicologia, têm-se mantido inalteradas, o que faz com que observações nessa área feitas há milhares de anos colham perfeitamente no momento actual. Já as sociedades, evoluíram, modificaram-se, a noção do que nelas é normal foi-se alterando, e por isso a realidade de cada época vai sendo diferente, o que tem de ser tomado em conta pelo médico frente aos pacientes, sem dúvida. Tem de se manter o passo também do ponto de vista sociológico, se quisermos estabelecer empatia com cada doente.

Mas os conhecimentos científicos é que mudam mais, e temos de lhes procurar activamente as mudanças. Para isso é fundamental adquirir primeiro uma forte base de conhecimentos médicos, que constituam uma boa cultura médica que enforme o nosso saber profissional, e sobre ela irmos então desenvolvendo mais umas áreas que outras, sem deixar de lado as ligações existentes, permitindo avançar mais longe em cada uma delas e no todo. Porque conhecer muito bem uma área, mas totalmente desenquadrada do resto do complexo, é limitativo e condena a repetir-se o mesmo sem conseguir grande progresso, por falta de inputs e skills obtidos fora da área monótona e exaustivamente repetida. Sendo certo, também, no entanto, que a repetição melhora o desempenho do acto repetido.

O que caracteriza a ciência é a incerteza. Não há verdades científicas imutáveis; há é verdades científicas que não mudaram, ainda. E o progresso vai-se fazendo, com avanços e recuos, observação, registo, investigação. Há que ter um conhecimento científico sólido, sobre o qual se vão inscrevendo, de espírito aberto mas crítico, as mudanças. Se normas são para cumprir, enquanto não houver outras, guidelines são apenas isso, linhas de orientação, e resoluções por consenso estão longe de ser lei, significam apenas que num grupo específico ninguém votou contra elas. Perigosos são os que não sabem o básico e embandeiram em arco com “descobertas” desencantadas num artigo ocasional, ou afirmações definitivas de grupos sem confirmação científica, e que querem de imediato aplicar na prática, e mais, invectivam, como atrasados e ignorantes, os que, cautelosamente e porque têm substrato no assunto, têm dúvidas em o fazer.

E terminemos com este último aspecto, o da agressividade interpares na medicina e na ciência. É um fenómeno que parece estar a aumentar, e que interessa reconhecer e tentar perceber para se poder combater, por profundamente negativo. Do artigo apresentado no blog Surgical Thoughts – a blog about surgery, em 28 de Março, tal agressividade “…em alguns casos é uma forma de defesa pela ignorância quanto ao caso em concreto, o não saber o que fazer, e por isso não se querer comprometer a expressar uma opinião que ficará registada para todo o sempre.” E afirma-se: “A rudeza e agressividade gratuitas entre colegas não são de modo algum passíveis de justificação. A meu ver, são muitas vezes sintoma de ignorância e incapacidade profissionais, sem no entanto esquecer que o cansaço, excesso de trabalho e burnout têm uma forte influência nesse comportamento, que em nada beneficia o doente e o profissional.”

Um aspecto particular dessa agressividade e má criação, e decorrente do desenvolvimento das redes sociais, é a discussão nestas de situações médicas que não se encontram perfeitamente definidas do ponto de vista científico ou social, e por isso sujeitas a opiniões pessoais. Ocasionalmente, em vez de se fazer a discussão tranquila do assunto em causa, com apresentação e discussão de argumentos do ponto de vista médico, cada um invocando os que considere relevantes e procurando rebater os dos outros, formam-se uma espécie de clubes de opinião, em que surgem colegas que perdem, mesmo que momentaneamente, o tino, acusando e insultando do ponto de vista pessoal os que se lhes opõem, atribuindo-lhes ignorância, falhas de carácter ou interesses particulares maquiavélicos ou mesquinhos, isto porque se atreveram a não comungar da sua opinião, assim transformada em verdadeira crença sobre um assunto que devia ser apenas e só técnico. É uma situação que, por vezes, assume o carácter de verdadeiro bullying contra quem unicamente deseja expressar e trocar impressões de carácter médico com colegas, e que tende a obstaculizar o uso dum meio que poderia ser muito útil para o efeito. E que, fora dessas situações, é mesmo.

In Newsletter da Cirurgia C, 2018

O QUE O CORONAVIRUS VEIO MOSTRAR A COIMBRA

O mundo está a viver uma epidemia de covid-19, a doença provocada pelo novo coronavírus. Tal como outras doenças virusais, incluindo a gripe, a covid-19 não tem tratamento especifico eficaz.  É uma doença autolimitada, quer dizer, que desaparece por si, mas que evolui de modo diferente consoante os doentes, desde ser assintomática até ser letal, e o que há a fazer é manter o doente vivo até a doença se desvanecer e o doente se curar, ficando imunizado. A maior incidência patológica do novo coronavírus é na árvore respiratória, com estabelecimento de pneumonia, mas tem também eventuais repercussões noutros órgãos e sistemas, como os rins, podendo acabar numa falência orgânica múltipla que causa a morte. Por isso os casos mais graves têm absoluta necessidade de unidades de cuidados intensivos e suporte ventilatório, além do contributo de várias especialidades médicas. A taxa de mortalidade no nosso país anda à volta de 1%, mas a esmagadora maioria de doentes podem ser tratados em casa. Que é onde devem ser confinados todos os infectados que não necessitam de internamento, bem como os suspeitos de infecção e, numa tentativa máxima de atrasar a disseminação da doença, todos os que lá se puderem manter.

O maior problema que se coloca é a da eventual falta de meios para tratar os que disso necessitem em ambiente hospitalar, pela complexidade de meios a que isso obriga e pelo rápido crescimento do número de infectados doentes. Há, pois, que acautelar a disponibilidade desses meios, na quantidade do que for necessário. Com esse objectivo, no mundo inteiro se procurou aumentar o número de camas para esse tratamento: ou se construíram hospitais de raiz para isso, ou se instalaram hospitais de campanha, ou tendas, ou se reservaram clinicas particulares ou até hotéis, para ter camas suficientes para eventualmente albergarem doentes desta doença.

Em Coimbra foi decidido reservar o Hospital dos Covões para o tratamento hospitalar da covid-19. Assim, este Hospital foi considerado um Hospital de referência para o tratamento desta pandemia. Pois ainda bem que ele existe, e que Coimbra continua a ter dois Hospitais Gerais Centrais. Porque só assim o tratamento desta doença pode ser concentrado num deles. Num Hospital que tem todas as condições técnicas e tecnológicas que permitem esse tratamento, complexo que é. Num Hospital de que alguém em Coimbra ainda há bem pouco tempo dizia que necessitaria de milhões de euros de investimento para poder dar apoio a uma Maternidade como Hospital Geral… E agora, sem se gastar um cêntimo, de um mês para o outro, é um Hospital de Referência numa epidemia mundial! Com todos os meios que são necessários para tal…

Mas ainda bem que assim é. Porque se o Hospital dos Covões não existisse mais como Hospital Geral Central, e tivesse sido transformado numa outra coisa qualquer, para onde iriam agora estes doentes? Encher ainda mais o HUC? Ou talvez para uma tenda de campanha à entrada da sua Urgência, como aconteceu noutros hospitais?... Bom, e poderia ser assim porque entretanto não construíram a nova Maternidade nesse espaço, já que nesse caso nem lugar haveria para essa tenda!

É claro que é importante não espalhar estes doentes por vários hospitais, e por várias enfermarias. E se tem procurado mantê-los nos hospitais de referência, tanto quanto possível.  aumentando, nestes, as camas disponíveis. Mas o que foi feito em Coimbra é que se esvaziou um Hospital inteiro, com 96 % das camas utilizadas ocupadas, retirando de lá todos os doentes que tinha, mandados para casa ou transferidos de hospital, para ter camas vagas para os doentes de covid-19. E a Urgência fica apenas para esses doentes, sendo que os que foram entretanto tratados no Hospital e são lá seguidos, terão de se dirigir a procurar ajuda, inclusivamente urgente, noutro local, ainda por cima com as restrições agora exigidas. Não houve a decisão de abrir as muitas camas (mais de cem) que continuam fechadas no Hospital dos Covões. Nem nesta emergência! Elas mantêm-se encerradas, inúteis, e nem a necessidade óbvia de, tal como em todo o mundo se fez, aumentar recursos para uma doença nova que se apresentou de repente em números galopantes, as levou a ser de novo abertas. E, daí, a acumulação ainda maior de doentes no HUC vai ter as suas consequências nefastas. Se é verdade que a procura pelos doentes agora é menor, pelo confinamento em casa e pela redução de acidentes rodoviários pelo muito menor volume de trânsito, é verdade também que todas as outras doenças não desapareceram, muitas delas muito mais mortais que a covid-19, e cujo diagnóstico e tratamento tardios serão o factor determinante do êxito letal dos doentes. Sem repercussão nos noticiários, admite-se…

Em conclusão, o Hospital dos Covões mostra-se, mais uma vez, como uma absoluta necessidade para Coimbra enquanto Hospital Geral Central. Mas mesmo tendo de se reconhecer isso, mantem-se limitado, truncado, querendo-se que funcione sempre e apenas como uma ajuda, absolutamente indispensável, vital, ao que se insiste em que seja o único Hospital Geral Central de Coimbra, o HUC, assoberbado e esgotado de trabalho que este esteja.

Foi isto que o novo coronavirus veio mostrar a Coimbra. Espera-se que Coimbra veja. E se lembre de que já foi Capital da Saúde, quando tinha dois Hospitais Gerais Centrais. E que ainda os tem…

Será que a população de Coimbra e da zona centro não merece que as instalações e capacidade do Hospital dos Covões sejam todas aproveitadas?! Sempre?...

In Campeão das Províncias, Coimbra, Março de 2020

GUIDELINES E CONSENSOS

Guidelines, linhas de orientação, orientações, directrizes, são sinónimos que significam indicações compiladas por alguém no sentido de tornar a execução dum procedimento mais fácil, por mais automática e sem exigir tanto esforço de decisão, e mais igual sejam quais forem os intervenientes, seguindo todos essas mesmas indicações, admitindo-se também que assim se possa obter maior qualidade. Em medicina, orientações clínicas são guidelines estabelecidas em geral para alguns aspectos de diagnóstico, terapêutica ou follow-up específicos nalgumas patologias, habitualmente por serem mais complexos, ou saídos duma discussão recente ou estarem ainda sujeitos a alguma.

Desde sempre houve guidelines em medicina, a forma de se chegar a elas é que mudou. Durante milhares de anos assentaram na tradição, ou em argumentos da autoridade e da experiência de médicos de renome, que as redigiam, e impunham (magíster dixit), e eram entendidas a partir daí quase como uma bíblia pelos seus vindouros, até que surgiam outras, doutras proveniências, sobre os mesmos temas, que as alteravam ou até totalmente contrariavam. Mas hoje vivemos na época da medicina baseada na evidência, e embora esta não seja a melhor tradução de “evidence-based medicine” todos a entendemos correctamente. Já não bastam opiniões pessoais, mesmo que vindas de profissionais muito experientes e sabedores, há que fazer estudos e avaliar resultados do ponto de vista estatístico para lhes encontrar o significado que permita tirar conclusões científicas.

O conhecimento médico procura ser hoje o mais científico possível, embora sem descartar, naturalmente, a arte que a prática médica também implica. Para além da investigação científica, de base experimental e laboratorial, recorre-se actualmente a conhecimento científico baseado em avaliações estatísticas de grandes grupos de doentes, ou a revisão de múltiplos trabalhos científicos sobre o mesmo tema realizados de forma considerada adequada, e é a partir desse conhecimento científico que nalgumas situações são elaboradas guidelines.

Quem as elabora? Qualquer um o pode fazer, recorrendo aos mesmos conhecimentos disponíveis para todos, mas em geral são grupos de profissionais, de sociedades científicas, capítulos de sociedades mais ligados ao tema em debate, associações de médicos. Admitindo que actualmente as guidelines procuram sempre uma base científica, o valor intrínseco de cada uma está, no entanto, muito dependente da sua origem, de quem as elaborou, por um lado, e, por outro, da forma como se chegou a ela, e a nenhuma se pode atribuir um valor absoluto e indiscutível. Aliás, uma orientação é isso mesmo, serve para orientar, e não implica uma obrigatoriedade estrita no seu cumprimento. É uma ajuda, todos devemos ter conhecimento das que dizem respeito à nossa actividade, mas não são um protocolo que se tenha de seguir sempre rigorosamente. Em primeiro lugar, porque podem variar segundo a sua autoria, daí a importância de se saber a sua origem e a preocupação cada vez maior de instituições médicas de relevo quererem ter as suas, bem como de organizações governamentais nos vários países, que as elaboram, através de reconhecidos peritos convidados para o efeito, para terem presumivelmente uma maior garantia de qualidade. Exemplo disso, e louvável, é a nossa Direcção Geral de Saúde e as várias orientações clínicas que vai produzindo. Depois, para além de variarem segundo os conhecimentos, a experiência e a capacidade de quem as faz, podem variar com o tempo, são sempre datadas, é preciso serem substituídas de vez em quando. E um problema, por exemplo, é saber quando já deviam ter sido substituídas e ainda o não foram.

Há, frequentemente, a tendência para pensar que o que é científico, ou foi obtido por métodos científicos, é certo e está para além de qualquer dúvida ou discussão. E esta é uma ideia errada e que pode ser perigosa. Porque o que caracteriza, na realidade, a ciência é a sua incerteza! A ciência está em constante evolução, progride continuamente pela investigação, na procura da verdade. Mas o que hoje parece verdade amanhã pode não ser, e ser até errado. É nesta incerteza na procura que reside o valor e o interesse da ciência, como algo que nunca está esgotado. Algo que, por exemplo, não se pode resumir a uma simples orientação... Não que elas não devam existir, devem com certeza, para simplificar, lembrar, estandardizar, tornar mais eficiente o conhecimento que cada um tem do assunto em questão, mas sem que se pretenda que substituam esse conhecimento! Não se podem diagnosticar, tratar, seguir, doentes apenas por guidelines, sem estar dentro da respectiva patologia; mas é importante conhecê-las e aplicá-las, percebendo eventualmente quando há que fazer algo diferente, de acordo com o que se sabe do assunto e do doente em causa.  É frequente dizer-se com propriedade que muita coisa boa se pode fazer conscientemente fora das guidelines – mas desde que se conheçam, acrescento eu...

Nalguns problemas médicos sem consenso no que respeita à etiologia, etiopatogenia, diagnóstico, terapêutica ou follow-up, com dúvidas e discussão em curso, recorre-se por vezes a reuniões chamadas de consenso. Juntam-se peritos da área em apreço que, em conjunto, baseados no conhecimento científico de que se dispõe no momento, se manifestam sobre o assunto. Esses consensos correspondem, pois, a opiniões assentes em dados científicos e procuram traduzir o estado da arte na matéria em questão, podendo levar mais tarde à criação de guidelines. Como em qualquer consenso, não é forçoso que os membros do grupo constituído estejam todos de acordo, e não se atinge por votação em que os que são a favor sejam em maior número que os que votam contra: é necessário é que haja uma maioria a favor e os outros não sejam contra. 

Tratando de problemas relacionados com a investigação científica, e dada a incerteza que caracteriza a ciência, ainda mais em questões que, por definição da necessidade de consenso, não estão bem estabelecidas, também há necessidade da revisão periódica destes consensos, embora talvez menos vezes que das orientações clínicas. E também o seu peso científico está relacionado com o peso individual de quem integrou o grupo de consenso, e a forma como foi atingido, podendo até haver conclusões diferentes de grupos diferentes, na mesma altura e sobre a mesma matéria.

Consensos médicos são, pois, afirmações científicas sobre determinados assuntos feitas por conjuntos de peritos que se pretendem representativos da comunidade científica, e que se crê traduzirem o que a evidence-based medicine nos diz no momento em que elas são feitas, nomeadamente envolvendo investigações específicas a decorrer. Correspondem a imagens da realidade médica, necessariamente datadas mas que terão sempre, naquela data, de ser tomadas em conta na prática médica.

Finalmente, de notar, porque não infrequente, o facto de um consenso científico que se formou sobre um determinado assunto poder ser extrapolado para fora da ciência e usado como argumento ou força de pressão numa discussão doutro cariz, ou para basear uma qualquer teoria doutro tipo, noutro contexto, por exemplo social, económico ou político, inclusivamente esquecendo-se o seu carácter necessariamente incerto e sujeito a mudanças. E do mesmo modo ao contrário, isto é, a falta ainda de consenso científico pretender ser tomada como a sua ausência definitiva e irrevogável. 

Guidelines e consensos constituem, assim, parte integrante da medicina baseada na evidência, e têm de ser compreendidos, valorizados e utilizados como aquilo que são.

In Newsletter da Cirurgia C, 2017

O CONSENTIMENTO INFORMADO EM CIRURGIA

Pode-se dizer que foi Hipócrates quem tornou a medicina numa profissão como hoje a entendemos, e que a Escola Hipocrática de Medicina criou as regras da relação médico-doente que perduraram durante 23 séculos, e que só muito recentemente sofreram alguma modificação. Na sua sequência, a prática médica baseia-se nos princípios da beneficência e da não-maleficência, e, nesse sentido, logo no Juramento de Hipócrates se afirma que o médico deve tratar os doentes e se deve abster de lhes fazer mal, afirmando o mesmo autor, noutra obra, que a função principal do médico para com o doente “é fazer-lhe bem e não lhe fazer mal”. Será curioso notar que a expressão em latim primum non nocere (em primeiro lugar não causar dano), que traduz exactamente isso, dando primazia ao não fazer mal, não foi usada por aquele médico grego mas sim criada muito tempo depois, alegadamente por Thomas Sydenham, no século XVII, quando o latim era a língua intelectual, acabando por ficar registada como uma parte fulcral do que se pretende transmitir com aquele Juramento. Com um significado muito amplo em medicina e em cirurgia, aquela frase constitui em si mesma um axioma absolutamente central em farmacologia clínica, relembrando todas as interacções e efeitos secundários dos medicamentos, embora cada vez mais se possam encontrar situações clínicas em que a sua acuidade pode ser discutível. 

Na época de Hipócrates, e durante séculos a seguir, a relação médico-doente assentava num verdadeiro paternalismo médico, devendo este comportar-se para com o doente como um pai para um filho. Tudo o que fizesse era para bem dele, mesmo que eventualmente não parecesse. Nesta óptica, o médico tinha o dever de proteger esse filho, fazendo-lhe o bem e poupando-o ao mal, prescrevendo o tratamento adequado, e responsabilizando-se por isso. Quanto ao doente, restava-lhe o papel de fazer o que lhe era dito por quem sabia e queria o seu bem – tal como os filhos em relação aos pais. A preocupação e a responsabilidade pelo que acontecesse ao doente eram apenas e totalmente do médico. Em textos atribuídos a Hipócrates, recomendava-se mesmo que o médico escondesse tudo o que pudesse do doente, para não o preocupar e para lhe dar descanso de espírito, desviando a sua atenção daquilo que lhe estava a fazer e das complicações possíveis, omitindo até o diagnóstico que lhe reservava.

Embora haja quem afirme que o exercício da medicina não terá sido tão autoritário como algumas passagens hipocráticas fazem crer (a não ser, porventura, na Idade Média, quando a prática clínica esteve confiada aos monges, habituados a uma organização severa e ao dogma nas próprias relações humanas), o facto é que ninguém contesta que só muito recentemente se estabeleceu a necessidade de obter um consentimento informado e prévio, como forma de respeito por um verdadeiro e próprio direito do paciente a saber e consentir. Numa perspectiva actual, os valores pessoais do doente, enquanto sujeito inserido numa determinada cultura que lhe é própria, merecem a devida atenção, em respeito pelo seu direito à autodeterminação. E esse respeito veio alterar a sua postura no seio da relação clínica, passando de uma completa dependência para uma participação activa. O respeito pela dignidade da pessoa humana significa, acima de tudo, a promoção da sua capacidade para pensar, decidir e agir, o que implica e pressupõe um conhecimento esclarecido do diagnóstico, dos riscos e passos do tratamento ou intervenção (sem prejuízo do privilégio terapêutico, que adiante se refere), assim como eventuais alternativas terapêuticas. Em última instância, a decisão sempre é do paciente, que exprimirá a sua vontade, aceitando ou não a estratégia terapêutica proposta, até ao momento da sua execução.

A doutrina do consentimento informado, livre e esclarecido é relativamente nova na medicina. Atribui-se-lhe o início nos Estados Unidos da América, em 1928, quando um Tribunal deliberou: “...todos os seres humanos maiores de idade e com saúde mental (competentes) têm o direito a determinar o que deverá ser feito com o próprio corpo; e um cirurgião que realize uma operação sem o consentimento do paciente comete uma violação, estando por isso sujeito à exigência de responsabilidade”. No rescaldo de experimentações humanas degradantes e criminosas realizadas durante a Segunda Guerra Mundial, surgem o Código de Nuremberga, em 1947, e a Declaração Universal dos Direitos do Homem, em 1948, onde se refere a necessidade de consentimento voluntário após informação correcta que permita decidir. A Declaração de Helsínquia, sobre investigação com humanos, redigida pela Associação Médica Mundial em 1964, fala de consentimento informado, e, de acordo com a Declaração de Lisboa, pela mesma Associação, em 1981, “o paciente tem o direito de consentir ou recusar tratamento na base de esclarecimento adequado.” A importância de uma participação activa do paciente na relação clínica, no âmbito da necessidade da sua livre vontade para qualquer intervenção médica, foi registada na Recomendação proposta pelo Grupo de Trabalho da Região Europeia da Organização Mundial de Saúde (O.M.S.), em 1985. E também na Convenção de Bioética do Conselho da Europa (1996) se afirmou claramente que “uma intervenção no campo da saúde só deverá ser efectuada após a pessoa o permitir, dando para tal o seu consentimento livre e informado.” Do ponto de vista judicial, o Código Penal português prevê o crime de intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos arbitrários, ou seja, sem o consentimento informado e esclarecido do paciente, fundando-se este no direito à integridade física e moral do indivíduo.

O consentimento insere-se na moderna relação médico-doente, em que o segundo deixa de seguir cegamente o primeiro, antes passa a ter o direito de partilhar das suas decisões no que lhe dizem respeito. Poder-se-ia considerar que isso vem aliviar a pressão sobre o médico, ao não decidir só por si, mas a verdade é que a responsabilidade técnica continua a ser sua: o doente apenas consente. Pode exercer uma preferência, mas sobre o que lhe é sugerido pelo médico, este de acordo com o que sabe, a sua experiência e o que a evidência médica do momento mostra que é bom. Pretende-se que o paciente, para poder escolher, seja perfeitamente esclarecido sobre o assunto em questão, mas não se espera com certeza que um leigo na matéria possa decidir tecnicamente, ou contribuir para essa decisão, por mais que se lhe explique! A escolha, ou aceitação, pelo paciente do que lhe é proposto será sempre com base em parâmetros próprios, de carácter social, ou psicológico, ou emocionais, mesmo que a informação que lhe foi prestada o tenha deixado, na sua opinião, secundada pela do médico, esclarecido. É isso o consentimento informado e esclarecido. A orientação técnica e as suas consequências continuam a ser responsabilidade do médico.

Há um número significativo de pacientes que renunciam à informação, pelo menos muito detalhada, sobre a sua doença e respectivo tratamento, e consentem nele entregando-se nas mãos profissionais do “seu” médico, dentro da lógica do velho “paternalismo”. O médico deve respeitar essa preferência do doente, não o atormentando com pormenores indesejados – razão por que era assim feito na velha medicina hipocrática. Quanto aos outros, os que querem participar na escolha, devem ser informados da melhor maneira possível de modo a poderem ficar esclarecidos das suas dúvidas. E assim poderem consentir, sem se sentirem coagidos ou direccionados: isto é, livremente. Destes, naqueles em que o conhecimento da verdade nua e crua sobre a sua patologia e o seu futuro enquanto doentes os possa afectar seriamente na sua evolução clínica, de modo justificadamente expectável, aceita-se serem também poupados a um esclarecimento cabal. É o chamado privilégio terapêutico. Para além desta situação, outras razões podem permitir o não esclarecimento: os casos de tratamentos de rotina, em que não se vislumbra risco ou dificuldade que force a uma informação detalhada ao doente para que este possa decidir, e os estádios terminais, na medida em que habitualmente determinam o que alguns apelidam de perda de autonomia, justificando formas mais suaves de esclarecimento, ou mesmo a sua omissão.

Duma maneira geral é, pois, fundamental que o doente consinta, ou escolha, depois de esclarecido. Mas a mesma informação pode não ser eficaz em todos os doentes, quer dizer, alguns podem não ficar esclarecidos apesar dela. Há, pois, que procurar a informação, e o modo de a transmitir, mais adequados ao esclarecimento de cada um. Chama-se a isso informação eficaz. Que tem forçosamente de passar por um diálogo entre o médico e o doente, através do qual se perceba no final que este ficou esclarecido. Por mais documentos escritos que sejam entregues ao paciente, e que ele assine, poderá sempre mais tarde argumentar que não lhe foram adequadamente explicados, ou que os percebeu mal. É da comunicação, do colóquio singular, entre o médico e o doente que sai mais eficazmente a informação necessária, que o médico pode adaptar ao doente que tem na sua frente, em contacto consigo, usando inclusivamente, para isso, a empatia profissional que deverá estabelecer com ele.

Que médico deve obter o consentimento informado, esclarecido e livre do doente? O que lhe possa explicar com detalhe o que lhe vai ser feito, e como, as alternativas, as dificuldades a vencer, as complicações possíveis, o que fazer para as evitar e resolver, que resultados esperar. Sem hesitações, com conhecimento de causa, sem dúvidas, de modo a poder tirar todas as que o doente apresente.

E isso legalmente é quanto basta. O facto de o consentimento ter sido obtido por escrito não significa forçosamente que o doente tenha sido adequadamente informado e esclarecido, ou que tenha consentido livremente e não tenha sido induzido a tal. Por isso a nossa Lei não exige um consentimento escrito, e a Entidade Reguladora da Saúde também não, apenas fala em “preferencialmente escrito”. Já a Direcção Geral de Saúde, através da Norma respectiva, impõe um documento escrito. É uma regra administrativa a cumprir nos hospitais, naturalmente, mas que não deve de maneira nenhuma implicar um aligeirar no esforço para que o consentimento do paciente seja colhido por quem o deva colher, isto é, tenha as condições necessárias para  o informar eficazmente, e por isso tal consentimento seja dado de modo informado e esclarecido e se possa dizer livre, tal como atrás ficou dito. Porque, se não tiver sido assim, a simples existência dum papel assinado não terá qualquer peso legal e ético em termos de responsabilidade médica. Antes demonstrará, em si mesma, uma falha do médico na obtenção do consentimento por parte do doente para a intervenção ou tratamento em causa.

In Revista Portuguesa de Cirurgia, 2018

A  EUTANÁSIA

A palavra eutanásia deriva dum vocábulo grego composto por “eu” (bom) e “thanatos” (morte), e literalmente significava “boa morte”, no sentido duma morte tranquila, sem sofrimento. Não tinha, pois, a conotação polémica, e até ominosa, que hoje se lhe atribui. Conta-se que o imperador romano Augusto, sempre que lhe diziam que um conhecido havia morrido serenamente, exclamava “Que os deuses me concedam uma eutanásia assim!”. No nosso tempo, o termo corresponde a ajudar um doente a terminar a vida, para aliviá-lo de dor e sofrimento insuportáveis. Na verdade, essa ajuda pode significar, realmente, pôr termo à vida do doente. Ou, sem medo das palavras (que não se deve ter), matá-lo. Vejamos como e em que condições.

Sendo o objectivo genérico da medicina “prolongar e vida e evitar a morte”, terminar a vida não poderia deixar de suscitar uma série de acaloradas discussões no âmbito ético, religioso, médico e jurídico. Alguns entendem-na como um acto de misericórdia do médico, dentro das suas funções de cuidar dos doentes, fazendo com que os que não podem ser salvos possam morrer “bem”, sem a indignidade dum sofrimento atroz, destruidor em vida da sua personalidade; outros consideram que é uma perversão dos seus objectivos, mesmo uma inversão, tal como na obra de François Truffaut "Fahreneit 451, grau de destruição", em que os bombeiros se transformaram nos que ateavam programada e profissionalmente os fogos…

Antes de continuar, tenhamos noção de alguns procedimentos relacionados directamente com a ideia de eutanásia. Distanásia, por oposição, significa “má morte”, e em medicina entende-se como o adiamento da morte de um doente que se encontra em fase terminal, sem esperança de cura e em sofrimento, condicionando-lhe uma morte lenta e dolorosa, com o recurso a tratamentos médicos considerados desproporcionados. Com o mesmo significado é também usada a expressão "obstinação terapêutica". Ortotanásia, em alternativa às duas, é a morte natural, no momento certo. Não confundir eutanásia com suicídio assistido, no qual o médico fornece ao paciente os meios necessários para pôr termo à própria vida, desde que se verifiquem da parte do doente os pressupostos de incurabilidade, grande sofrimento e desejo, por isso, de morrer.

Eutanásia é o acto intencional de proporcionar a alguém uma morte rápida e indolor para aliviar o sofrimento causado por uma doença incurável e que provoca um grande sofrimento. Pode ser classificada em voluntária e involuntária. Na eutanásia voluntária é a própria pessoa doente que, de forma consciente e dentro dos parâmetros necessários, pede para ser morto. Na eutanásia involuntária a pessoa encontra-se incapaz de expressar o desejo de morrer e essa decisão é tomada por outrem, geralmente cumprindo o desejo anteriormente expresso pelo próprio nesse sentido. A eutanásia pode também ser classificada em activa e passiva. A eutanásia activa é o acto de intervir de forma directa e deliberada para terminar a vida do doente, a eutanásia passiva consiste em não realizar, ou interromper, o tratamento necessário à sua sobrevivência. Esta última poderia eventualmente confundir-se com não praticar distanásia, mas a diferença é que o tratamento abandonado poderia ser eficaz na doença em causa, enquanto na segunda se procura apenas arrastar a vida sem outro objectivo.

A eutanásia, onde é permitida por lei, deve ser levada a cabo por médicos, ou sob a sua supervisão, já que é realizada por motivos clínicos. Os mais comuns, da parte de doentes terminais, são a dor intensa e insuportável, a dispneia marcada e angustiante, a paralisia extensa. Também têm sido apontados a incontinência, a disfagia, náuseas e vómitos, que provocam uma redução significativa da qualidade de vida do doente e uma depressão profunda. Outro motivo psicológico reside no medo de perder o controlo do corpo, a dignidade e a independência. A verdade é que uma depressão psíquica conduz caracteristicamente ao suicídio e, na impossibilidade deste, poderá justificar o pedido de suicídio assistido ou de eutanásia voluntária; o que não significa que, melhorando um pouco, e uma vez passado o período depressivo, o doente não possa deixar de querer morrer.

A eutanásia está no centro de um intenso debate público com diversas considerações de ordem religiosa, ética e prática, que têm origem em diferentes perspectivas sobre o significado e valor da vida humana. Entre os argumentos a favor da prática da eutanásia estão a alegação de que as pessoas têm o direito a tomar decisões sobre o seu corpo e escolher como e quando querem morrer, e que o direito à morte faz parte dos Direitos Humanos (entretanto, se um qualquer indivíduo se tentar suicidar procurar-se-á impedi-lo, e se tentar várias vezes poderá ser proposto para tratamento psiquiátrico). Entre os argumentos contra, estão razões que se prendem com a vontade de Deus, ou falta de respeito pela inviolabilidade da vida, e pelo seu valor, ou considerações éticas sobre a função do médico, que é tratar e não matar. Um óbice mais técnico é o de a permissão da eutanásia voluntária, caso se aceite do ponto de vista moral, poder acabar por levar a casos de eutanásia involuntária, para reduzir custos com a saúde ou ter mais camas vagas (como na Alemanha na segunda guerra mundial, para acomodar o excesso de feridos que vinham da frente de batalha), ou encobrir homicídios. ou colaborar numa eliminação sistemática de todos aqueles que as autoridades julgarem incómodos ou prejudiciais para a sociedade ou para a “raça” (eutanásia eugénica, voltando ao exemplo da Alemanha nazi, em que a prática, estabelecida legalmente e com suporte médico, sem ser nos campos de concentração, foi de “terminar vidas que não valia a pena serem vividas”). Paralelamente, invoca-se que a existência de cuidados paliativos de qualidade retirará a indicação clínica para eutanásia ou para suicídio assistido, insistindo nessa antinomia.

Na maior parte dos países não existe legislação específica a permitir a eutanásia, pelo que terminar a vida dum doente que sofre, tal como fornecer-lhe os meios para o suicídio, é homicídio, punível com pena de prisão, embora frequentemente mitigada por ser um “homicídio piedoso”. Está, no entanto, dentro da lei o médico decidir não prolongar a vida em casos de sofrimento extremo, e administrar sedativos mesmo que isso diminua a esperança de vida do doente. Na Europa, apenas Bélgica, Luxemburgo e Holanda autorizam a eutanásia activa e o suicídio medicamente assistido, dentro de regras clínicas estabelecidas, sendo a Holanda o primeiro dos três a torná-los legais (2001). Na Suíça, a eutanásia não está legalizada mas o suicídio medicamente assistido sim, e do mesmo modo em 5 dos 50 Estados Unidos da América. Do resto do mundo, apenas a Colômbia e o Canadá autorizam a eutanásia voluntária activa e o suicídio assistido. A eutanásia involuntária é ilegal em todos os países e geralmente considerada homicídio. Mesmo nos países em que a eutanásia voluntária é legal, esta continua a ser considerada homicídio se não estiverem cumpridas a condições previstas na lei. No entanto, da Holanda chegam relatórios mencionando, para além de suicídios assistidos e eutanásias a pedido, doentes mortos sem terem expresso desejo disso, no momento ou previamente (por testamento vital, por exemplo), e mesmo sem o seu conhecimento ou das respectivas famílias, embora, naturalmente, sempre alegando razões médicas.

É, quanto a mim, nestas últimas circunstâncias, e naquelas mais antigas, que residem as maiores dúvidas na legalização do suicídio medicamente assistido, embora com regras muito estritas e que o tornem capaz de ser moralmente aceite. É que elas mostram ser possível o que é chamado “slippery slope”, isto é, de um procedimento muito restrito se ir deslizando para um maior alargamento das indicações, primeiro presumindo o desejo não expresso, depois resolvendo mesmo sem essa presunção, e aí por diante, eventualmente misturando as razões iniciais com fins diferentes, como seja de os médicos decidirem se doentes têm ou não vidas que mereçam a pena ser vividas, ou se as camas que ocupam não seriam mais necessárias para outros. Não seria nada inusitado e que não se possa prever, porque já aconteceu.

Em Portugal, foi recentemente posta à votação parlamentar a despenalização do suicídio medicamente assistido, tendo sido recusada. Embora, pessoalmente, não tenha uma ideia definitiva sobre o assunto,  face a todos os argumentos num sentido e noutro, não creio que se possa considerar moralmente inaceitável, e por isso forçosamente ilegal, o proporcionar a morte a um doente terminal, sem esperança de cura, em sofrimento intenso sem possibilidade de ser controlado significativamente, desde que ele o pretenda expressa e conscientemente. É, na realidade, um acto médico de misericórdia, embora também compreenda que para alguns de nós possa ferir o fim último da nossa profissão. Por isso, ele não poderá nunca passar a ser parte integrante e obrigatória do conteúdo funcional de cada médico. Mas trata-se de ajudar um doente a atravessar com alguma serenidade um momento tão dramático da vida como é a morte, depois dum período prolongado de grande sofrimento, já sem esperança. Fala-se do direito a morrer com dignidade, embora este, ao fim e ao cabo, não seja um direito individual absoluto, já que é necessário que outros lhe reconheçam ter as condições médicas exigidas para lhe ser concedido. Será, para quem o aceite, muito importante ter a certeza inquestionável de estarem reunidos esses pressupostos necessários, para além da vontade inequívoca, consciente, informada e esclarecida do interessado, e de esta não resultar, por exemplo, dum estado depressivo ocasional.

Como comentário final a este assunto, não posso deixar de referir situações intimamente relacionadas com ele e que são muito mais frequentes do que aquelas em que um doente possa desejar que lhe seja proporcionada a morte. Refiro-me a quando um doente de avançada idade necessita de cuidados mais diferenciados e, portanto, mais dispendiosos, ou mais consumidores de tempo e de recursos, e tal lhe é recusado. Como exemplo, um doente muito idoso que é operado de urgência, e que na sequência disso teria necessidade de cuidados intensivos, e a respectiva Unidade se recusa a recebê-lo, afirmando que “não vale a pena investir” naquele doente, por causa da idade; nessa impossibilidade, o paciente fica no recobro do bloco operatório, ou na enfermaria, onde eventualmente vem a recuperar, e tem alta, bem, de regresso aos seus entes queridos, que o esperam com ansiedade e amor… sem nunca sequer imaginarem que houve alguém no hospital que decidiu que “não valia a pena”...  É que não se trata de não intervir num doente com grande probabilidade de morrer nessa intervenção, e maior de sobreviver se não for intervencionado: aí a preocupação é pela vida do doente. Ou de recusar fazer um tratamento que não tem qualquer possibilidade de resultar, num doente sem esperança de se salvar: aqui seria distanásia, e essa já se sabe que se deve evitar. Não, é alguém que decide se o doente “tem uma vida que vale a pena viver” ou não; e, pela abstenção terapêutica, a maior parte das vezes não vive mesmo, o que poderia não acontecer se tivesse sido tratado… Claro que situação diferente ainda é se não houver vaga de internamento, ou houver mais do que um candidato para uma só vaga: aqui terá de se fazer um escalonamento da gravidade das situações clínicas em apreço, e dos próprios doentes, idade e vitalidade incluídas. Nessa altura, por muito que custe, por vezes terá de se escolher um em detrimento de outro; a obrigação do médico em todas as situações é fazer por cada doente o melhor possível, mas dentro das condições de que disponha no local onde trabalha. Agora, simplesmente desistir dum doente porque é muito velho, ou porque pode vir a ficar internado muito tempo, e isso “não vale a pena”, soa a eutanásia involuntária, e essa é proibida em todo o lado. E, afinal, são situações dessas que fazem temer o tal “slippery slope”, referido atrás, e a que eventualmente o suicídio assistido poderia vir abrir a porta…

In Newsletter da Cirurgia C, 2018