PETIÇÃO PÚBLICA

"Devolver a autonomia ao Hospital dos Covões (Coimbra). Pelo direito ao acesso a cuidados de saúde de qualidade. Porque o acesso à saúde é um direito e um dever."

Esta Petição Pública vai ser votada na Assembleia da República no próximo dia 30 de Novembro de 2022. Dois anos e meio depois de ter sido apresentada.

https://peticaopublica.com/pview.aspx?pi=AUTONOMIADOSCOVOES&fbclid=IwAR16iTcfMJ-jParQwCpA8CgVvOM5RCdUJ2fFgUlcQ9Meemrdwhya94OsrUw

"Desde a criação do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) pela junção do Centro Hospitalar de Coimbra (onde se engloba o Hospital dos Covões) com o Hospital da Universidade de Coimbra (HUC), que se tem assistido não a uma fusão mas a uma destruição de um hospital central. Sem qualquer razão assistencial, social, urbanística, científica, ou outra razão aceitável, o Hospital dos Covões tem sido progressivamente desprovido de recursos humanos e recursos materiais, despido de serviços médicos, reduzindo significativamente a capacidade de prestar cuidados de saúde com a qualidade que habituou a população. A centralização de cuidados e serviços médicos não foi solução, apenas trouxe dificuldade no acesso (listas de espera enormes), o “amontoar” de doentes num só hospital sem aparente capacidade de resposta, a redução da qualidade e um risco acrescido para os doentes e profissionais.

Se o Hospital dos Covões já tivesse sido encerrado, o colapso da saúde em Coimbra teria sido muito maior do que foi nesta era COVID. Sim, foi o Hospital dos Covões o epicentro do combate à pandemia em Coimbra. É preciso aprender com os erros de gestão em saúde do passado, para que o presente não se repita no futuro.

É imperativo reverter a "pseudo" fusão do Hospital dos Covões com o HUC, restabelecendo a autonomia e a capacidade que estava há anos instalada naquele hospital central e que resolvia todos os problemas de saúde da população que a ele recorria. Os trabalhadores do Hospital dos Covões estão tristes, desmotivados e revoltados pelo reiterado assédio moral a uma instituição com 47 anos de existência, que é acarinhada por profissionais e doentes. Insistir na continuação desta fusão é continuar a insistir na negligencia de gestão em saúde que se assiste em Coimbra há anos, e num crime contra o direito constitucional do acesso a cuidados de saúde. É um dever do poder político assegurar que todos os portugueses tenham acesso a cuidados de saúde de qualidade e atempados num serviço público. Um Hospital dos Covões a funcionar em pleno é essencial para se cumprir esse dever, continuar a destruí-lo é um crime que lesa a pátria.

Por tudo isto e muito mais: Dizemos SIM ao Hospital dos Covões!"

    COIMBRA, A SAÚDE E A ASSEMBLEIA DA REPÚBLICA

Coimbra é uma cidade universitária há mais de sete séculos, com uma marcada importância da Saúde na sua actividade, e que ainda há uns anos era tão grande que lhe chamaram “capital da saúde”.  A esse nível era dotada de dois dos Hospitais Gerais Centrais de Portugal, o Hospital da Universidade (HUC) e o Centro Hospitalar de Coimbra (CHC), referência cada um em várias áreas da Medicina e da Cirurgia, e, por isso, atraindo a Coimbra profissionais de saúde, doentes, professores, investigadores, estudantes. E foi desta cidade, com esse peso e esse reconhecimento na Saúde nacional, que dois homens conduziram directamente a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS): o Dr. António Arnaud e o Professor Mário Mendes.

Mas Coimbra não conseguiu manter a riqueza que tinha. Desconsiderada por governantes, aquelas duas instituições coimbrãs sofreram um rude golpe quando foi resolvido que iriam desaparecer, engolidas por uma fusão num chamado “centro hospitalar”… mas dum hospital só! E assim surgiu o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), o qual, na prática, mais não passou a ser que o antigo HUC, mas sozinho, sem a presença na cidade do outro, o Hospital dos Covões, parte fulcral do extinto CHC. Esse, progressivamente eliminado como Hospital, desactivado enquanto tal passo a passo, desaproveitada e destruída a sua capacidade instalada, foi transformado numa espécie de nada, que é o que é uma estrutura que vai servindo de muleta ao outro Hospital que, assoberbado com muito mais trabalho e utentes do que tinha, se esforça com dificuldade por cumprir a obrigação que era de dois hospitais centrais públicos. E, por isso, as dificuldades redobradas, o desencanto, os atrasos, as listas de espera, as esperas e as falhas na Urgência, os exames, as consultas e as cirurgias realizados quando podem ser e fora do Hospital… E “inaugurações” nos Covões do que já lá funcionava há muitos anos mais não é que sinal de encerramento dessa actividade no HUC! Quer dizer, redução dos serviços públicos em matéria de cuidados de saúde hospitalares oferecidos aos utentes de Coimbra e da Região Centro.

Essa progressiva desactivação do polo de saúde do Hospital dos Covões, na margem oposta à do HUC, fora do centro da cidade, com espaço para crescer e acessos fáceis, fez concentrar a Saúde no polo HUC, ele próprio também perto doutro Hospital, esse especializado, o IPO. E assim se concentrou tudo em Celas, no meio de Coimbra, com as dificuldades acrescidas de acesso e de estacionamento que se reconhecem há muito tempo. Com o ainda maior agravamento pela projectada construção duma maternidade em cima do espaço esgotado do HUC! Em vez de se manter o que Bissaya Barreto tinha concebido, e conseguido, para a cidade, isto é, dois polos de saúde, um em cada margem, um deles na periferia, que é por onde as cidades crescem, fez-se convergir tudo para um ponto central e sem capacidade de expansão. Como se a real e canhestra intenção fosse atrofiar o que durante anos notabilizou Coimbra no plano nacional, com reconhecimento internacional: a sua actividade em Saúde.

E é o que temos. Mas em 2020, face a esta evolução desastrosa dos cuidados de saúde hospitalares da cidade, surgiu uma Petição “Pela devolução da autonomia ao Hospital dos Covões como Hospital Geral Central - Porque o acesso de todos à saúde em Coimbra e na Região Centro é um direito e um dever”, dirigida à Assembleia da República, que a recebeu. Foi discutida e avaliada pela Comissão Parlamentar de Saúde, para o que foram ouvidos dois dos peticionários (por duas vezes), os três presidentes do conselho de administração do CHUC desde a sua criação em 2012, a presidente da ARS Centro e os dois últimos ministros da saúde. Foi depois elaborado pelo relator dessa Comissão um relatório, aprovado por unanimidade, dando razão total ao peticionado, relatório esse que foi apresentado publicamente no jardim do Hospital dos Covões, porque a sua apresentação no auditório do Hospital foi negada pelo actual conselho de administração do CHUC.

E ficou-se à espera da sua apresentação e votação em plenário da Assembleia da República. Que vai finalmente ter lugar no dia 30 de Novembro de 2022. Dois anos e meio depois.

Veremos o que a Assembleia da República, agora com uma maioria absoluta dum partido, pensa e decide sobre a Saúde em Coimbra. Quando é cada vez mais evidente que o caminho certo da Saúde em Coimbra e na Região Centro é o contrário do que foi tomado, e é o que a Petição a votar solicita, AUTONOMIA PARA O HOSPITAL DOS COVÕES COMO HOSPITAL GERAL CENTRAL, porque o acesso de todos à saúde em Coimbra e na Região Centro é um direito e um dever:

“Desde a criação do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) pela junção do Centro Hospitalar de Coimbra (onde se engloba o Hospital dos Covões) com o Hospital da Universidade de Coimbra (HUC), que se tem assistido não a uma fusão mas a uma destruição de um hospital central. Sem qualquer razão assistencial, social, urbanística, científica, ou outra razão aceitável, o Hospital dos Covões tem sido progressivamente desprovido de recursos humanos e recursos materiais, despido de serviços médicos, reduzindo significativamente a capacidade de prestar cuidados de saúde com a qualidade que habituou a população. A centralização de cuidados e serviços médicos não foi solução, apenas trouxe dificuldade no acesso (listas de espera enormes), o “amontoar” de doentes num só hospital sem aparente capacidade de resposta, a redução da qualidade e um risco acrescido para os doentes e profissionais.

Se o Hospital dos Covões já tivesse sido encerrado, o colapso da saúde em Coimbra teria sido muito maior do que foi nesta era COVID. Sim, foi o Hospital dos Covões o epicentro do combate à pandemia em Coimbra. É preciso aprender com os erros de gestão em saúde do passado, para que o presente não se repita no futuro.

É imperativo reverter a "pseudo" fusão do Hospital dos Covões com o HUC, restabelecendo a autonomia e a capacidade que estava há anos instalada naquele hospital central e que resolvia todos os problemas de saúde da população que a ele recorria. Os trabalhadores do Hospital dos Covões estão tristes, desmotivados e revoltados pelo reiterado assédio moral a uma instituição com 47 anos de existência, que é acarinhada por profissionais e doentes. Insistir na continuação desta fusão é continuar a insistir na negligencia de gestão em saúde que se assiste em Coimbra há anos, e num crime contra o direito constitucional do acesso a cuidados de saúde. É um dever do poder político assegurar que todos os portugueses tenham acesso a cuidados de saúde de qualidade e atempados num serviço público. Um Hospital dos Covões a funcionar em pleno é essencial para se cumprir esse dever, continuar a destruí-lo é um crime que lesa a pátria.

Por tudo isto e muito mais: Dizemos SIM ao Hospital dos Covões!”

                                           A CULPA VEM DE TRÁS, É VERDADE

A ministra da Saúde saiu. Ou pediu para sair, ou vai sair quando o primeiro-ministro a deixar sair, diz que depois de enviar para publicação o novo Estatuto do SNS que elaborou.  

Sai porque obviamente não era capaz de continuar. Já se devia ter percebido isso há mais tempo, muito mais tempo. A pandemia veio facilitar-lhe as coisas, permitindo-lhe dois anos em que as falhas crescentes do SNS ficaram disfarçadas, e até como que justificadas, pela pressão da Covid-19.  A que foi possível dar resposta quando se concentraram todos os recursos da Saúde para tratar uma única doença. Tudo o resto ficou para trás, no que foi um agravamento do que já se passava, mas a que o medo que na altura grassava pelo país tirou importância. Não que não se desse por isso, mas em tempo de guerra não se limpam armas: o que era então necessário era ultrapassar a temida morte pela epidemia, e isso, na verdade, foi feito. Nesse aspecto o SNS funcionou. Foi bom. Devemos estar-lhe agradecidos e, sobretudo, ao enorme esforço dos seus profissionais. Mas o que ficava para trás reapareceu depois, agora, como não podia deixar de ser.

Ministro da Saúde é, sem dúvida, uma função difícil, sobretudo porque diz respeito à saúde das pessoas, e a tratar dela. Se fosse apenas uma função administrativa seria muito mais fácil. Mas não é. E é precisamente o ser o que é que explica fundamentalmente como o SNS durante muitos anos funcionou muito bem com menos recursos e mais entusiasmo de quem trata os doentes, e depois da sua administrativização teve a evolução negativa agora largamente à vista de todos!

Claro que esta é a visão dum médico… E, como também se sabe, esses deixaram de ser centrais no SNS, enquanto mais uma empresa que se encarrega do tratamento de doentes… E que, para isso, apenas dá emprego aos profissionais de saúde que quem foi posto a dirigi-la entender que sejam necessários para os fins definidos por quem manda nela. Nestas condições, não sei como se possa insistir em que “a culpa é dos médicos”…  Seria muito mais útil – do que exigir responsabilidade de alguém que deixou de ser responsável pela empresa! – comparar o funcionamento, e o rendimento, do Serviço Nacional de Saúde em duas épocas diferentes. Digamos, nos primeiros trinta anos com os subsequentes, até ao momento presente.  

Aliás, a agora quase ex-ministra da Saúde disse que “a culpa vem de trás”. E disse bem. Vem de quando, no início deste século, a gestão administrativa dos Hospitais se sobrepôs, e se impôs, à sua gestão clínica, tal como era feita até aí, com o nosso SNS num 12º lugar mundial em 2000, com muito menos gasto do que agora.  Essa administrativização, na verdade, acabou por destruir a parte clínica hospitalar, tornando os clínicos que cumprem a função que justifica a existência dos Hospitais em simples executantes do que os gestores administrativos lhes determinam fazer. Foi esta a diferença que fez a grande diferença entre o que o SNS era e o que é.

O Serviço Nacional de Saúde, em si, continua a ser uma excelente ideia, que já deu provas mais que concludentes da sua capacidade. O que mudou foi o modo como é dirigido. E quem foi posto a dirigi-lo. Porque “os operários” da empresa são os mesmos… Já por muitas vezes, ao longo dos anos, este assunto foi debatido, e pormenorizado, do ponto de vista técnico, enquanto estabelecimentos de Saúde, mostrando as verdadeiras causas das dificuldades encontradas; agora só há a repetir o que foi dito. Mas, infelizmente, o que se vê diariamente no SNS é o agravamento do que está mal. E o que é anunciado, marcando a saída da ministra, vem exactamente nessa mesma linha. Digo eu, que sou só médico. E que tenho receio de ficar doente.

                        OS MÉDICOS TROCAM O PÚBLICO PELO PRIVADO

(Comentário a uma notícia de jornal sobre o tema)

Não é de modo nenhum de espantar que o sector público esteja a perder muitos dos seus melhores médicos para o privado. As instituições privadas multiplicam-se a olhos vistos, vindo ocupar o espaço deixado vazio pela recessão economicista imposta aos hospitais públicos. Por outro lado, o que se vai passando em muitos dos hospitais EPE não convida realmente a lá trabalhar, e isso sim, é de estranhar, porque se lhes foi criado um estatuto empresarial deveria ser para serem geridos numa lógica de competitividade, e isso implicaria obviamente criar condições para que os melhores lá quisessem trabalhar com gosto e entusiasmo. Mas não, o ambiente gerado por muitos dos conselhos de administração nomeados pelo ministério para esses hospitais foi precisamente o contrário, utilizando o poder que lhes foi atribuído não em prol da instituição mas sim desbaratando-o em nomeações de amigos sem a qualidade necessária, e pior, afastando dos lugares de chefia, por motivo de retaliações e pequenas vinganças pessoais, profissionais de prestígio, com provas dadas e que vinham fazendo a gestão clínica dos seus serviços o melhor possível, cumprindo e ultrapassando até o que estava contratualizado. A passagem a EPE nesses hospitais foi sentida não com entusiasmo mas como uma punição, e uma punição imerecida, o que não ajuda nada à produtividade e ao progresso das instituições.

A desierarquização ostensivamente estabelecida nesses hospitais, por um lado, o corte constante no orçamento para tratar os doentes, por outro, são suficientemente motivadores duma saída dos melhores para outras paragens menos inóspitas.

Em cima disto tudo, o “administrativismo” instalou-se no sector público empresarial, deslocando uma boa fatia do orçamento hospitalar para essa área, com prejuízo óbvio da área clínica. Com a ânsia de ganhar dinheiro – parece ser o único aspecto que foi implementado em muitos dos “empresarializados” – os gestores lá colocados multiplicaram os que fazem contas mas negligenciaram os que produzem, isto é, os que tratam os doentes, o sector produtivo da empresa. Em vez destes serem estimulados, com prémios, com regalias, com mimos, com condições de trabalho melhoradas – como os competidores privados fazem - aqueles portam-se como capatazes e vigilantes, espremendo os trabalhadores para produzir sumo sem laranjas. 

Não sei se era isto o pretendido com esta nova forma de gestão hospitalar, que para levar a esta situação acabou com as carreiras médicas. E este é outro problema de difícil resolução. Mas foi o que foi criado. A verdade é que começam a existir condições para os médicos poderem escolher onde querem trabalhar, onde se querem realizar profissionalmente, e o sector privado, onde já existe em força, está a levar a melhor.

Artigo de 2007, in Farpas pela Nossa Saúde, 2009, MinervaCoimbra

                          COMENTÁRIOS BREVES SOBRE O

                   PROJECTO DE NOVO ESTATUTO DO SNS

O que, na verdade, foi causa remota do progressivo descalabro do SNS a que se tem vindo a assistir, com diminuição do empenhamento dos médicos nele e o seu posterior abandono por parte de muitos, cada vez mais acelerado – e sem médicos não há SNS, por mais que os administradores se queiram convencer do contrário! – foi a criação dos hospitais EPE, os hospitais chamados públicos empresariais. Não em si mesma – porque os hospitais, tal como as clínicas, são na realidade empresas -, mas porque na prática foi completamente secundarizada a governação clínica, pondo-se de parte os médicos na gestão dos hospitais, e condenando desde o início as Carreiras Médicas ao que acabaram por ser hoje: um vestígio sem verdadeiro significado prático, uma espécie de fantasma. Esquecendo que foram elas, juntamente com os Internatos Médicos, que mais fizeram pelo êxito de trinta anos do SNS.

Quer dizer: o que foi feito foi o que logo na altura se classificou como administrativização da Saúde. De que outros países, aliás, se queixaram também: o Reino Unido, para começar, depois a Alemanha, os EUA… Nestes, 40% do gasto na sua saúde (o maior do mundo) é com a parte administrativa! Quer dizer, é dito que reduzindo desse valor a orçamento para a Saúde os doentes norte-americanos poderiam continuar a ter acesso ao mesmo tipo de cuidados clínicos…

Ora o que este novo estatuto do SNS vem fazer é reforçar esse triunfo administrativo, essa preponderância da gestão administrativa sobre a governação clínica, em suma, essa administrativização. Com toda a burocracia escusada que ela arrasta.

Vejamos algumas notas particulares sobre este projecto de Estatuto do SNS:

- O SNS passa a ser uma enorme entidade pública empresarial, com um conselho de administração nomeado pelo ministro da saúde, a chamada “direcção executiva do SNS”, com polos espalhados por todo o território nacional, por onde os médicos podem ser feitos circular à vontade de quem manda e arranjar justificação para isso.

- Esse SNS diz-se que é público, mas pode ser integrado por estabelecimentos privados ou de carácter social. Ou fazer contrato com eles, ou até com profissionais individuais independentes.

- Fala-se de proximidade dos cuidados de saúde à população, mas o caminho, já encetado e não revertido, tem sido de fechar estabelecimentos e concentrar cuidados em centros hospitalares e ACES. Cria-se o chamado “sistema local de saúde”, sem existência jurídica mas com três coordenadores, eventualmente pagos, e que, como está descrito, dificilmente poderá vir a ser mais que um artigo no Estatuto.

- A contratação para o “quadro” – mas que quadro?? – pode ser feita de todos os modos administrativos possíveis e imaginários. Inclusivamente de modo temporário, e enquanto se entender haver necessidade do profissional! Com que critérios?...

- Os contratados num local do SNS podem ser mandados fazer trabalho noutros locais de trabalho, incluindo trabalho suplementar, pelo qual, aliás, poderão receber mais do que recebem no seu local habitual de trabalho. E sem que essas horas suplementares contem para o seu limite de horas de trabalho semanal.

- Na administração do hospital é criado um lugar de “eleito pelos trabalhadores”. Mas o director clínico, que já foi eleito pelos médicos, continua a ser nomeado, e por alguém administrativo…

- A carreira médica foi totalmente esquecida neste documento. Nem nele é, aliás, definido o modo como um profissional médico pode progredir profissionalmente dentro deste Serviço Nacional de Saúde.

- Como também nele não é devidamente previsto, acautelado, muito menos estimulado, na verdade nem sequer é considerado, o ensino pós-graduado. E também não o pré-graduado nos hospitais.

- Diz-se que a organização hospitalar tem como unidade central o serviço, com unidades funcionais e departamentos nos extremos, mas depois surge o CRI. É o quê? Uma associação comercial no meio do hospital? Uma organização técnico-comercial? Que relação tem com os serviços? Quem vai trabalhar para cada um deles? Que por isso vão ganhar mais que os outros profissionais do hospital. Porque vão tratar mais doentes, porque lhes fornecem mais meios e mais pessoal? Quem é o responsável do CRI? Como é escolhido e por quem? Que relação têm todos com as carreiras médicas, a que esta própria lei, aliás, diz que pertencem?

- Vá que é considerado que o director de serviço deve ser “preferencialmente do mais elevado grau da carreira”… embora este seja o último dos factores a considerar! Mas para o CRI já não conta…

- Depois, a criação da chamada “dedicação plena”. De que ficam excluídos os médicos em exclusividade – aliás, esta parece ser a extinguir quando acabar – ou em trabalho parcial. É, na verdade, um outro contrato de trabalho dentro do contrato com o hospital, renovável de três em três anos, para se produzir duma certa maneira ganhando doutro modo. Com mais horas de trabalho? Sem limite de horas de trabalho no hospital? Isto não é claro. Mas com limite de horas fora do hospital, isso sim. Também é, digamos, um subcontrato obrigatório para quem quiser ser director dum serviço, ao mesmo tempo que o impede de ser director ou coordenador de qualquer coisa fora do hospital.

- Como avaliação global final, pode-se dizer que, face a este projecto, não estamos perante um verdadeiro Serviço Nacional de Saúde, com todos os aspectos, assistencial, formativo, de investigação, de desenvolvimento, que se estruture e se mantenha a si próprio, em termos de futuro, pela simples prática diária, que deveria ter, mas antes uma organização para fornecer cuidados de saúde com delegações espalhadas pelo país. Como qualquer outra entidade privada do género. É muito curto para SNS.

O CAPÍTULO DE CIRURGIA VASCULAR E

A FORMAÇÃO EM CIRURGIA GERAL

O Capítulo de Cirurgia Vascular da Sociedade Portuguesa de Cirurgia foi criado há 20 anos, por iniciativa dum grupo de colegas com interesse e prática particulares na área vascular, tendo eu próprio sido o seu primeiro coordenador. Na altura eleito, tendo acontecido que nesse mesmo Congresso fui eleito também como coordenador da Capítulo de Trauma. Nesse tempo ninguém se propunha aos lugares de coordenador, e a escolha recaía, por votação, em quem os colegas entendiam reunir as melhores condições para exercer essa função, pelo que conheciam da pessoa e da sua actividade.

Não creio que seja despiciendo esse acaso de eleição simultânea para a coordenação de dois capítulos. Significa, sim, que um cirurgião geral pode ter interesse, prática e capacidade particulares em mais do que um aspecto da vasta matéria da cirurgia geral, demonstrados perante os seus pares e por eles reconhecidos. Com certeza que não poderão ser iguais em todas as áreas, mas a ideia de fragmentar o conhecimento da especialidade e isolar o fragmento com que ficamos, reduzindo-o a tudo o que tendemos a saber, é, por um lado, a negação da essência da própria especialidade e, por outro, a condenação a um conhecimento truncado, de apenas um pormenor do quadro completo.

O Capítulo começou por ser de Cirurgia Venosa, por haver já a especialidade de Cirurgia Vascular (na realidade Angiologia e Cirurgia Vascular) e pretendermos evitar qualquer atrito com os colegas com essa especialidade. Apesar de não podermos, obviamente, afastar os cirurgiões gerais dos vasos arteriais, sendo que alguns destes necessitam seguramente, em muitas ocasiões, de cirurgiões gerais à altura de com eles lidar, inclusivamente com risco de morte ou estropiamento do paciente se assim não for. Nessa conformidade, deveu-se à visão dum Presidente da Sociedade – o Professor Francisco Castro e Sousa, honra lhe seja feita – a mudança, que não do âmbito, mas do nome do Capítulo, para Cirurgia Vascular, por sugestão nossa mas também insistência dele.

E assim se tem mantido, no nome e no âmbito. Com uma actividade intensa nestas duas dezenas de anos, visando sempre a formação contínua dos cirurgiões gerais na área vascular, arterial e venosa. Sobretudo venosa, na medida em que a patologia vascular periférica, envolvendo varizes e tromboses venosas, é por larga maioria tratada pelos cirurgiões gerais, dado o seu volume e o relativo pequeno número de cirurgiões exclusivamente vasculares, em grande parte assoberbados pela patologia arterial isquémica e aneurismática. A convivência entre os dois grupos profissionais tem sido pacífica, havendo espaço e doentes para os dois. E ressaltando a importância de que se reveste o cirurgião geral estar também preparado na área vascular em tantas situações clínicas, umas previsíveis outras não.

As especialidades cirúrgicas saíram todas da cirurgia geral, mas nunca por as intervenções cirúrgicas em si necessitarem duma prática exclusiva ou quase, antes por aspectos médicos da sua clínica e, sobretudo, do estudo específico dos doentes. Foi, primeiro, a arteriografia, mas depois, especialmente, os meios não invasivos, o doppler e o ecodoppler, que levaram a cirurgia vascular a separar-se da cirurgia geral. Claro que esse estudo hoje em dia passou em grande parte para os imagiologistas, mas tem de ser conhecido e praticado por quem lida com a patologia vascular. Os cirurgiões vasculares com certeza, mas os cirurgiões gerais não se podem dar ao luxo de os ignorar: há que ter deles conhecimento.

A formação dos cirurgiões gerais tem sido ecléctica, apenas abrandando nalgumas áreas em que se definiram outras especialidades. Abrandar não significa esquecer ou pôr de parte, o que iria limitar muito a sua actuação global. Que foi o que aconteceu com algumas das especialidades cirúrgicas, que tiveram a veleidade de passar a ignorar a cirurgia geral na formação dos seus especialistas, os quais, por isso, ficam agora frequentemente suspensos da chegada dum cirurgião geral. Ou, se se fragmentar mais a nossa especialidade, dum cirurgião do órgão lesado.

O Serviço Nacional de Saúde e as Carreiras Médicas tiveram o imenso mérito de espalhar por todo o território nacional especialistas competentes, bem preparados, mas ao mesmo tempo com vontade de evoluir, de construir, de ensinar outros ao mesmo nível ou maior. Porque esse mérito lhes foi reconhecido e para isso lhes foram dadas condições. Se se enveredar pela subespecialização saída da cirurgia geral, de especialistas cirúrgicos tratando cada um o seu órgão, não creio que o país aguente ter tanto especialista em cada hospital. A solução será a que já se vai delineando: concentração de doentes e de meios técnicos e humanos apenas nalguns hospitais, reduzindo a importância e o interesse clínico dos outros, o que afastará deles os que a eles acorreram cheio de vontade de fazer. Nada tenho, obviamente, contra o reconhecimento de centros de referência nalgumas áreas, desde que sejam abertos e todos possam concorrer a esse reconhecimento – única maneira de poderem ser escolhidos os melhores.

Houve há algum tempo uma proposta para remodelar o programa de formação do internato específico de cirurgia geral, apresentada publicamente, aos directores de serviço do país e à Sociedade Portuguesa de Cirurgia, na qual toda a experiência em cirurgia vascular era retirada. Com a explicação na altura de que não devia haver sobreposição de matérias com outras especialidades cirúrgicas. O que na verdade não colhe, de modo nenhum, porque o corpo humano e os doentes não são compostos por partes separadas e estanques segundo as especialidades que se quiserem definir ou deixar de definir. É evidente que haverá sempre sobreposições, por maioria de razão com uma área “geral”, de onde tantas outras emergiram, pelas razões atrás apontadas. E que continua a ser chamada em momentos de aflição por desconhecimento. Além de que os vasos se cruzam a cada passo com o cirurgião geral, nas mais variadas situações e patologias. Redigi na altura um protesto veemente, enquanto cirurgião geral e coordenador do Capítulo de Cirurgia Vascular, mas também como antigo director do internato do meu hospital e membro das comissões Regional da Zona Centro e Nacional do Internato Médico. Esse documento foi mal interpretado e mal aceite por alguns colegas, mas o que importa é que teve o mérito de ajudar – devo dizer que rapidamente – a que a formação do cirurgião geral, proposta pelo Colégio da Ordem, continuasse a contemplar obrigatoriamente a cirurgia de varizes. Ficou, no entanto, de fora a cirurgia arterial, quanto a mim muito mal, mas continuarei a batalhar nesse sentido: não se pode entender um cirurgião geral sem qualquer formação nem sequer contacto com cirurgia arterial. Do mesmo modo, a obrigatoriedade de um cirurgião geral saber diagnosticar, tratar e prevenir a trombose venosa profunda é de importância vital; o seu desconhecimento dessa matéria, nalgum caso concreto, não poderá, obviamente, ser desculpado pelo programa de formação que tiver sido obrigado a seguir. Será uma responsabilidade sua.

Dentro das funções variadas do cirurgião geral está o tratamento do pé diabético. Também nesta área o Capítulo de Cirurgia Vascular tem sido muito insistente, na formação dos cirurgiões gerais e no contacto e colaboração destes com todos os colegas que tratam os pés dos diabéticos, médicos de família, internistas, endocrinologistas, ortopedistas, cirurgiões vasculares, fisiatras, neurologistas, bem como outros profissionais, como os enfermeiros e os podologistas. Foram, nas Normas emitidas pela DGS relativas a essa patologia, reconhecidas a intervenção e a importância da Cirurgia Geral nos primeiros níveis de cuidados, mas desaparecendo no nível mais elevado, onde figuravam apenas a Ortopedia e a Cirurgia Vascular. Mais uma vez, enquanto cirurgião geral e coordenador do Capítulo, redigi um enérgico documento contestando isso, dirigido à DGS. Dessa feita este foi bem entendido por todos, o presidente da SPC e o presidente do Colégio também o assinaram, como vários outros colegas, e a resposta veio rápida, com uma correcção oficial à dita Norma, incluindo a Cirurgia Geral também no nível mais elevado de cuidados no Pé Diabético.

Em suma, a formação de base dum cirurgião geral tem de ser ecléctica e bem conseguida, embora mais tarde se possa vir a dedicar apenas a uma parte da cirurgia geral, numa superespecialização, sem esquecer, naturalmente, tudo o que aprendeu antes e lhe deu um know-how cirúrgico mais completo, num conjunto de recursos técnicos de que poderá lançar mão sempre que necessitar. A cirurgia vascular é transversal a toda a cirurgia geral, e não se pode ignorar. Muito para além das varizes, que temos de tratar mas que, para isso, temos de aprender a tratar. Nos Serviços, de Cirurgia Geral ou de Cirurgia Vascular, onde elas sejam bem tratadas, de acordo com as regras modernas, terapêuticas e de diagnóstico.

O Capítulo de Cirurgia Vascular foi criado para isto, e tem mantido todo o empenho nesse objectivo. Com a compreensão e o interesse de muitos e muitos colegas, médicos e cirurgiões, e outros profissionais, frequentando os debates, os cursos teóricos e práticos, os simpósios, que foram levados a cabo ao longo destes vinte anos. E que esperamos continuarão a ser, pese embora o espartilho que se vai abatendo sobre os cirurgiões gerais e a nossa especialidade.

In Revista Portuguesa de Cirurgia, nº 38, Setembro 2016

ONDE OS CIRURGIÕES SE ENCONTRAM

Os cirurgiões encontram-se, do ponto de vista profissional, em muitos sítios e em múltiplas situações. E esses encontros são fundamentais para o exercício da sua especialidade, que é como quem diz, para o tratamento dos doentes que a eles acorrem ou que lhes são confiados. Ninguém pode ter a veleidade – seja por sobranceria, por falta de tempo ou outra razão qualquer – de querer permanecer isolado, ou barricado no seu pequeno grupo, e ainda assim tratar os seus doentes da melhor maneira possível, isto é, tratá-los acompanhando toda a evolução que se vai passando na medicina. Quer dizer, não pode ignorar as experiências doutros e deve querer deles, ou através deles, tirar ensinamentos e obter os recursos cirúrgicos que no dia a dia, ou um dia, lhe possam ser tão úteis que justifiquem até salvar vidas, ou a vida dum só paciente que seja.

O trabalho em equipa é fundamental, e essa é uma forma de encontro. Diário, nas reuniões de sector, nas reuniões de serviço. Onde os mais experientes ensinem os mais novos, estes possam colocar dúvidas e ter opiniões, onde todos possam aprender uns com os outros. Projectos apresentados e discutidos (sejam mais gerais ou mais específicos), resultados avaliados, eventuais correcções planeadas. Que ninguém fique de fora, isento de aprender, impedido de sugerir, porque às vezes quem está mais longe dum determinado quadro, ou o vê menos vezes, consegue detectar alguns pormenores que quem o vê de muito perto e fixamente durante muito tempo deixou de perceber.

Os cirurgiões encontram-se também em cursos teóricos ou práticos focados num determinado assunto. E encontram-se em reuniões científicas de maior dimensão, simpósios, congressos, promovidos por serviços ou por outros grupos maiores ou menores de colegas associados entre si. Para além do que se ouve, se ensina e se aprende nas palestras e mesas redondas dessas reuniões, é usual dizer-se que se calhar uma das suas partes mais eficazes e importantes é o que se fala e se discute em termos médicos nos seus corredores. É aí outro ponto de encontro muito especial dos cirurgiões.

Não poucas vezes nas salas dos congressos se ouve sobretudo “contar vantagem”, fazer afirmações que se parecem muito menos com a verdade do que o rigor científico exigiria, dizer mais o que se gostaria que tivesse acontecido do que o que realmente aconteceu, fazer avaliações em causa própria que pecam por demasiado optimistas. Todos sabemos isso, e há que lhe estar com atenção, mas com certeza que, e apesar dessa realidade, esses encontros de cirurgiões são fundamentais para o nosso próprio progresso. Mas é verdade também que fora das salas de sessões, nos corredores e no bar, no espaço dos posters electrónicos, sempre disponíveis, é que muita discussão é feita, muitos resultados cotejados, alguns projectos imaginados. De maneira mais aberta, mais espontânea, sem ser para impressionar ninguém, unidos pelo que leva todos os cirurgiões realmente a encontrar-se: o seu amor pela cirurgia. O gostarem todos de contribuir para ela, e de a praticarem o melhor possível.

No último European Venous Forum, para que fui convidado, discutiu-se, naturalmente, a doença venosa crónica, a insuficiência venosa e as varizes dos membros inferiores, e as suas diferentes modalidades de tratamento, bem como os respectivos resultados. Trata-se duma patologia que, como se sabe, ainda não tem cura mas tem tratamento, podendo os doentes manter a doença sem sintomatologia durante muito tempo, desde que adequadamente tratados. Devo dizer que pouco de novo surgiu, a não ser alguma investigação em curso, mas mesmo essa aparentemente não muito promissora. É sem dúvida, por isso, uma área a precisar do maior empenho e do entusiasmo de todos os que a ela se dedicam. E que interessa transversalmente várias especialidades médicas e cirúrgicas (umas existentes entre nós, outras não): desde a cirurgia vascular e a cirurgia geral à dermatologia, à angiologia, à flebologia, entre outras.

Pois nesse Venous Forum o trabalho que me impressionou mais foi o dum serviço de cirurgia plástica duma universidade de Taiwan (a “nossa” Formosa), a Kohsiun Medical University, liderado pelo Prof. Sin-Daw Lin. Esses colegas excisam veias varicosas subcutâneas por meio dum pequeno corte na pele e dissecção endoscópica da hipoderme circundante, laqueando as varizes e retirando-as em bloco através da incisão cutânea, sem necessitar de qualquer arrancamento e sem hemorragia. É mais uma aplicação de técnica endoscópica para tratamento de varizes, esta com abordagem supra-aponevrótica, enquanto que a laqueação endoscópica de perfurantes insuficientes que o nosso serviço pratica é subaponevrótica, abordando as veias abaixo da aponevrose.

Não conhecíamos a operação deles, e eles não conheciam a que fazemos. Da conversa informal sobre elas resultaram informações técnicas mútuas, com proveito para as duas partes, e o plano de partilhar experiências e resultados neste campo. E como hoje é muito mais fácil aprender seja o que for, logo mostrámos filmes das intervenções, discutindo face às imagens pormenores de cada uma das técnicas, e até o modo de ultrapassar alguns problemas e dificuldades. E é neste aspecto que os cirurgiões também se encontram. No da cirurgia e das técnicas cirúrgicas, no campo dos recursos técnicos que um cirurgião deve ter para aplicar sempre que for necessário.

Não é com certeza a prática mais habitual em Taiwan um cirurgião plástico operar varizes. Mas eis que este grupo conseguiu translacionar skills e know-how da sua área cirúrgica videoassistida mais específica para a patologia varicosa, fazendo investigação, tratando doentes, avaliando resultados (vd. bibliografia respectiva neste número), contribuindo com uma técnica cirúrgica para outros desconhecida, e que a poderão aproveitar se para isso tiverem abertura de espírito e capacidade, desse modo aumentando o seu armamentário cirúrgico para uso especializado.

E é assim que os cirurgiões também se devem encontrar. Não se deve cada um acantonar no seu pequeno mundo, ignorando e mesmo desprezando, senão guerreando, tudo o resto. Todos devem manter o espírito aberto, e procurar aprender da cirurgia e com os cirurgiões que os rodeiam. E o cirurgião geral, no meio de todos os cirurgiões, é seguramente o que tem melhores condições para o fazer. Mesmo que se vá progressivamente focando mais num só tipo de cirurgia, é dele com certeza que se espera a capacidade de abarcar todos os recursos cirúrgicos da sua profissão e fazê-los aplicar quando necessários. Seja onde e quando o forem.

Julho 2017, in Newsletter da Cirurgia C, 2018

 O LÍDER

O termo “líder” vem do inglês “leader”, com origem no verbo “to lead”, que significa guiar, dirigir, comandar. É frequentemente confundido com “chefe”, mas as duas palavras não têm o mesmo significado, embora muitas vezes se possam aplicar com justeza à mesma pessoa. E também “liderança”, conquanto signifique a capacidade ou a acção do líder, também pode ser entendida de outra maneira, embora derivando daquelas: quando é exercida por todos os membros dum grupo, sob o estímulo do líder, cada um desenvolvendo as suas capacidades próprias e pondo-as ao serviço da prossecução dos objectivos comuns. 

Um líder é reconhecido pelos seus pares, um chefe é-lhes imposto. Seria com certeza desejável que líder e chefe dum grupo coincidissem no mesmo elemento, mas isso nem sempre acontece, muitas vezes porque quem nomeia não é capaz de perceber quem no grupo em questão tem a capacidade de o liderar, outras por não haver mais ninguém disponível. Há anos, numa palestra sobre liderança no Departamento de Formação Contínua aqui do Hospital, o prelector começou por perguntar: “Quem é que se acha um líder?” Na assistência apenas dois levantaram um dedo. E ele continuou, ignorando-os: “É assim, quem é líder não se apresenta como tal, os outros é que o apontam”. Quer dizer, um líder é o membro dum grupo que tem a capacidade reconhecida pelos seus companheiros de os influenciar, fazendo-os eventualmente mudar de opinião e seguir a sua, para além de os conseguir incentivar no trabalho e na procura de soluções para os problemas do conjunto. É quem, na verdade, cria as condições para que o grupo avance, o que traça caminhos e ajuda a rasgá-los; o chefe limita-se a segui-los, conduzindo os outros. Por isso o líder não é forçosamente o que vai à frente, ou o que sabe mais, ou o que faz mais e melhor; pode até ir atrás, orientando os companheiros, estimulando-os, permitindo que os mais rápidos vão à frente e os mais lentos os sigam com ânimo e sem desistirem. Nas palavras de Nelson Mandela, um líder incontestável: “Um líder é como um pastor. Fica atrás do rebanho, deixando os mais rápidos ir à frente, seguindo depois os outros, não percebendo que durante o tempo todo estão a ser dirigidos da rectaguarda”.

Um aspecto muito importante do líder é esse, o de conseguir que os mais aptos do grupo que lidera se mostrem como tal e sejam colocados nos lugares certos para terem o melhor desempenho que conseguirem, em benefício de todos. A brilhante personagem televisiva do “eu é que sou o presidente da Junta”, além de risível, exemplifica claramente o que um líder não deve ser. Recentemente, num concurso para o lugar de topo da carreira médica, o júri perguntava ao candidato, já director de Serviço há vários anos, por que razão tinha várias ajudas numa dada intervenção cirúrgica mas nela não tinha sido nunca cirurgião. A resposta foi: ”Porque há no meu Serviço quem a faça melhor do que eu”. É a atitude que se espera dum líder.

“Ao dar mais poder a outros, um líder não diminui o seu poder, em vez disso pode estar a aumentá-lo - especialmente se toda a organização tiver melhor desempenho”, palavras da Prof. Rosabeth Kanter, da Harvard Business School. E o mundialmente conhecido Steve Jobs dizia: “O meu trabalho número 1 na empresa é certificar-me que os trabalhadores no topo são realmente os melhores. Se assim for, tudo o resto vai resolver-se por si mesmo e isso reflecte-se em toda a organização”. No século XVI Nicolau Maquiavel escrevia, no seu extraordinário ensaio “O Príncipe” (na verdade sobre liderança): “O primeiro método para avaliar a inteligência de um governante é olhar para os homens que reuniu à sua volta”. Isto é, o “presidente da Junta” escolhe os com menos qualidade que ele, para poder sobressair no meio deles; o líder escolhe os melhores, até melhores que ele, para fazer sobressair a sua obra. 

Não é sempre líder o mais carismático, o que melhor fala, o que desperta mais interesse, fazendo que individualmente cada um queira ser como ele. Esse pode não passar dum chefe palavroso e com ar convincente. O líder reconhece-se pelos resultados que o grupo que lidera alcança, de acordo, naturalmente, com as circunstâncias e os elementos que o constituem.  É aquele que  faz com que os seus colaboradores se excedam no trabalho, façam o que gostam e o que não gostam mas é preciso que façam, com satisfação e sem se aperceberem sequer disso, envolvidos nos objectivos do grupo a que pertencem e que ele lidera. Truman (presidente dos EUA) fazia notar que “a liderança é a capacidade de conseguir que as pessoas façam o que não querem fazer e gostem de o fazer”. Por isso se diz atrás que a liderança é mais do que o líder faz, ela é na verdade também exercida pelo grupo que ele lidera e sob o seu estímulo. Andrew Carnegie (magnata do aço do início do século XX e que se tornou num dos homens mais ricos do mundo) afirmava: “Ninguém será grande líder se quiser fazer tudo sozinho, ou ter todos os louros por o ter feito”. 

O conceito de liderança define uma influência exercida sobre os outros que permite incentivá-los a trabalhar com entusiasmo por um objectivo comum. Embora dependa directamente do líder, este não deve ser considerado como parte única no processo, sendo que os liderados também nele participam, desenvolvendo a sua acção de forma eficiente. A liderança implica uma empatia criada entre o líder e os liderados, pela qual estes o acompanham sem esforço aparente, compreendendo-se todos emocionalmente, sentindo da mesma maneira. É, pois, totalmente diferente de simplesmente mandar. Essa empatia, que se traduz numa espécie de cumplicidade, é biunívoca, o líder não desrespeitando ou violentando os seus companheiros de grupo, comungando com eles dos seus anseios, das suas dúvidas, dos seus entusiasmos, conquistando-os desse modo para sua liderança e obtendo assim os melhores resultados. A prepotência, às vezes pecha dalguns chefes, que abusam da autoridade que lhes foi conferida, não é apanágio dos líderes. Dizia Jean de La Bruyère que “os lugares de chefia fazem maiores os grandes homens, e mais pequenos os pequenos homens”. O nosso povo diz: “se queres conhecer o vilão, mete-lhe um caco na mão…”. 

Paralelamente ao respeito e consideração pelo seu grupo, o líder tem de ter a capacidade de ouvir e aceitar as críticas que de dentro dele lhe façam, tendo-as em consideração e discutindo-as, interagindo assim com os companheiros que o têm como líder. Mais uma vez, alguns chefes “não se dão ao luxo” de o fazer. Mas, de novo segundo Mandela, “os líderes sabem bem que a crítica construtiva no seio das estruturas da organização, por mais agressiva que seja, é um dos métodos mais eficazes de resolver problemas internos”. Essa interacção é muito importante para os resultados conseguidos pela liderança. De acordo com o economista Prof. Robert Townsend, “a maioria das pessoas nas grandes empresas são geridas, não lideradas. São tratadas como pessoal, não como pessoas”, por chefes que não são, obviamente, líderes e, por isso, a liderança nesses casos não existe. 

O líder é o estímulo, mas é também o refúgio e a esperança do grupo nos momentos difíceis. É o elemento a quem os outros se acolhem e a quem recorrem naturalmente perante as dificuldades sentidas colectivamente. É aquele de quem os outros esperam que os conduza pelo meio dos escolhos e encontre um caminho de saída. No dizer de Napoleão Bonaparte, “um líder é um vendedor de esperança”. “O líder acredita e faz acreditar” (Rui Nabeiro). 

A capacidade de liderança é inata, é própria de quem é líder, não pode ser adquirida, mas pode ser treinada e melhorada, como uma competência. Por isso é razoável haver tantos artigos, palestras, opiniões expressas sobre ser líder e liderança. Tudo isso chama a atenção para a sua importância nas organizações, permite perceber a diferença entre ser chefiado e ser liderado, e leva a que quem tem condições de liderança o possa assumir em plenitude. Muitas vezes são as circunstâncias que fazem um líder mostrar-se como tal, e são elas sobretudo, no seu tempo e no seu modo, que “criam” lideres, muito mais que quaisquer cursos de liderança. Não é que estes sejam inúteis, servem sem dúvida para que quem o é possa melhorar e aproveitar as suas capacidades, mas também para os outros perceberem como podem e devem seguir um líder, contribuindo positivamente para a sua liderança sem se anularem nela. 

Há, por vezes, dentro duma organização, um ou vários líderes que não querem assumir funções de chefia, por não pretenderem essa responsabilidade formal, mantendo-se como líderes informais; funcionam então frequentemente, até de modo involuntário, como guardiães das expectativas do grupo e contribuem para a sua coesão. Enquanto que há quem, sem ser líder, se ponha em bicos dos pés para chefiar. Como atrás se disse, o desejável é que chefe e líder coincidam nas mesmas pessoas. 

Finalmente, de tudo o que fica dito sobre as qualidades gerais que um líder tem de ter para o ser, compreende-se, porque as pessoas não são todas iguais, que haja diversos tipos de líder, e de liderança, de acordo com a personalidade de cada um e as suas circunstâncias e as do grupo onde está inserido. Poderemos ter, assim, liderança autocrática, democrática ou liberal. E perfis diferentes para os próprios líderes, como: carismático, exigente, autocrático, liberal, visionário, democrático, treinador, burocrático, transaccional. Seja como for, o líder e o exercício da liderança são definidos do modo enunciado atrás, e avaliados sobretudo pelos resultados do colectivo liderado em questão. Por vezes é visível a acção do líder durante a sua actuação, com líderes mais carismáticos, noutras ela só se torna evidente quando ele se vai embora e a liderança desaparece. Segundo Lao Tsé, “quando o líder efectivo dá o seu trabalho por terminado, as pessoas dizem que tudo aconteceu naturalmente”. Até parece que ele não fazia falta…

2017, in Newsletter da Cirurgia C, 2018

FORMAÇÃO PÓS-GRADUADA: EM QUE PONTO ESTAMOS?

A política de saúde nacional é da responsabilidade de quem nos governa, num sistema democrático legitimado por eleições. Concorde-se ou não se concorde com ela, temos de admitir que foi o que a maioria escolheu, pelo menos para algum tempo, e é com ela que teremos de viver nesse tempo. Mas nunca se poderá, por certo, entender que o que estava bem passe a estar mal, ou que o que parecia planeado e exequível ao longo dos anos se torne problemático e sem futuro perceptível. E falamos aqui de situações que devem ser independentes de quaisquer opções políticas vigentes, como a saúde, o bem-estar das pessoas, o direito à justiça e à educação. Aquilo que o Estado, enquanto tal, a nossa organização colectiva, para que todos nós contribuímos e que defendemos, até com a nossa vida se preciso for, nos deve providenciar a todos, da maneira mais igual possível em termos de necessidades mínimas. Deixando, para além disso, cada um fazer da sua vida o que conseguir, na sua iniciativa pessoal dentro das regras comuns.

Ao longo de mais de trinta e cinco anos, e passando por muitos governos mais ou menos socialistas democráticos e social-democratas, a Saúde foi um problema resolvido em Portugal. Preparação pré-graduada adequada, boa formação pós-graduada, acesso fácil e universal a cuidados de saúde de qualidade, quer especializados quer básicos, em hospitais centrais como em hospitais periféricos e centros de saúde. Não é um quadro cor de rosa agora pintado a posteriori, é o substrato real duma saúde classificada então entre as melhores do mundo, em 5º lugar na Europa comunitária, com o menor gasto per capita de toda ela. Por muito que custe agora a alguns, é este o termo de comparação – algo palpável, possível, que existiu, e há pouco tempo.

Há alguns anos um ministro da Saúde introduziu mudanças, administrativas e de gestão, que foram depois continuadas por outros, com o fim declarado de tornar o Serviço Nacional de Saúde (SNS) sustentável no futuro. Que é agora. Nos últimos três anos o défice desse ministério duplicou, mas o que mais evidente se tornou foi a extinção, por inoperatividade e falta de objectivos, das carreiras médicas. E elas eram uma parte estruturante do SNS, garante duma autoavaliação dos profissionais, com progressão profissional e salarial e estímulo para fazer mais e melhor. E foi através delas que se conseguiram colocar em hospitais do interior, até aí praticamente abandonados a alguns autóctones desejosos de voltar à terra natal, muitos especialistas bem preparados e com vontade de praticar a sua boa medicina, em prol dos doentes dessas regiões.

Essa cobertura sanitária do país teve outra grande virtude: foi a extensão dos internatos médicos a todos os hospitais que entretanto ganharam, por via dela, idoneidade para os administrar. E os jovens internos lá colocados foram ficando depois de formados, estabelecendo-se desse modo um esquema sustentável e barato de manter  boa medicina na periferia do país, sem ter de se concentrar tudo nos grandes centros, com todos os inconvenientes que desde sempre se apontaram a esta prática.

Os internatos médicos assentam em Serviços considerados idóneos para os fornecer, mercê do preenchimento de vários itens, estabelecidos e avaliados pelas comissões de internato, nacional e regionais, estatais, e os colégios das várias especialidades, da Ordem dos Médicos. Implicam eles condições físicas e de trabalho, de organização, e de pessoal, englobando estas últimas número, formação, experiência e diferenciação dos profissionais que lá trabalham. Cada interno tem de ter um programa individual de preparação estabelecido pelo seu director de Serviço e responsável pela sua formação, acompanhada esta por um especialista que o irá orientar na aquisição dos conhecimentos e habilitações que o transformarão finalmente também num especialista.

Ora, neste momento, as carreiras perderam eficácia, não sendo sequer consideradas nas nomeações para lugares directivos feitas nos hospitais, e a maioria dos contratados, e os a contratar, estão fora delas. Coloca-se por isso um problema crucial: quem é responsável pela formação dos internos?

Como se avalia a qualidade de cada um para ensinar ou orientar outros? Por que dados objectivos se deve reger a escolha de um director de serviço responsável último pela formação de um ou de muitos internos? Teremos de deixar essa escolha ao “achismo” de alguém ocasionalmente colocado na posição de “achar”? E com os contratos precários de trabalho que se anunciam, sobretudo quando mão de obra fornecida por uma agência de “temp jobs” (em português, “trabalho temporário”), quem poderá ser orientador e formador dum interno? Quer dizer, que condições, em termos de recursos humanos, devem ser exigidas a um Serviço para ter idoneidade para ter internos? Ou melhor, haverá muitos Serviços que possam continuar a ter idoneidade para ter internos?

É esta a situação actual e a previsível a muito curto prazo. Foi todo um paradigma de estruturação profissional hospitalar que foi modificado, atingindo a formação contínua e pós-graduada, intencionalmente ou se calhar nem tanto, sendo apenas um efeito colateral até indesejado, apenas mais um dos maus resultados obtidos. A causa, administrativa, é conhecida, e bem anterior às dificuldades financeiras actuais. Mas foi uma opção claramente política, tomada e depois seguida pelos governos seguintes, até agora, e essa responsabilidade, como se disse, é de quem governa. Aos técnicos compete chamar a atenção para as consequências negativas das decisões políticas, para que os governantes possam ser confrontados com elas e tomar as atitudes que entenderem mais adequadas e que melhor sirvam o país, já que serão sempre os imputados responsáveis.

Para além disso, haverá, entretanto, que procurarmos todos colmatar as dificuldades encontradas e que se prevê que se agravem, nomeadamente neste campo da formação. Aqui os colégios da OM, nomeadamente o nosso, de Cirurgia Geral, deverão fazer um esforço muito grande de chamada de atenção e de exigência para que os requisitos para idoneidade sejam respeitados escrupulosamente, já que o não acontecer isso levará forçosamente a uma quebra no processo de treino dos nossos jovens especialistas. E esse esforço deverá também ir no sentido de ajudar à orientação dos internos, à sua preparação teórica e prática. Mais do que nunca essa intervenção será necessária, ao prever-se uma diminuição da qualidade de ensino de muitos Serviços. A colaboração de organizações científicas como a Sociedade Portuguesa de Cirurgia e os seus Capítulos, e outras Sociedades, deverá ser procurada e estimulada, com a realização de cursos teóricos e práticos, congressos, simpósios, onde os internos possam aprender, apresentar trabalhos, discuti-los, e discutir também a sua própria actividade profissional.

Vivemos um momento de grande preocupação e de indefinição a que teremos de responder pela positiva, fazendo o que está certo. Esperemos que os nossos políticos consigam fazer o mesmo.

In Revista Portuguesa de Cirurgia, Junho 2012

INTERNOS E INTERNATOS

Desde há mais de quatro milhares de anos que o ensino médico é feito utilizando o que chamamos método hipocrático, com os mais experientes transmitindo os seus conhecimentos pela prática aos menos experientes, que para isso os acompanham na sua actividade clínica diária. Na Grécia do “pai da Medicina”,  os discípulos  conviviam  diariamente com o mestre, viviam em casa dele, onde ele recebia e tratava os doentes, ajudavam-no nessa tarefa e assim iam absorvendo o que ele sabia e fazia, que iam integrando no seu próprio armamentário clínico, mais tarde eventual e desejavelmente modificado e melhorado com outras experiências e novos conhecimentos. E assim por diante. Falamos dum método de sucesso, tanto que ainda hoje o usamos.

O que é realmente bom é intemporal,  e, se é verdade  que a medicina sofreu mudanças notáveis, baseadas  em avanços  extraordinários no conhecimento da fisiologia e dos mecanismos fisiopatológicos, com meios diagnósticos e terapêuticos cada vez mais sofisticados e de cariz cientifico, a realidade é que o contacto com o doente, a sua história clínica, o seu exame físico, o seu acompanhamento clínico, mantêm-se um ponto fulcral da medicina, não substituíveis por qualquer desenvolvimento tecnológico presente ou futuro. Na verdade, a pergunta iniciada por Hipócrates, ”De que é que se queixa7”, aos doentes que a ele acorriam, foi, naqueles tempos tão longínquos, o início da medicina científica que continua a ser a nossa. Antes era a medicina mágica, e a religiosa, que, não tendo desparecido por completo, deixaram, no entanto, de se poder chamar “medicina”.

O ensino médico “hipocrático“ continua a ser praticado nos locais de trabalho, agora a vários níveis, pré-graduado, nos anos profissionalizantes dos cursos de medicina, e, sobretudo, pós-graduado, nos internatos médicos. Apesar da enorme facilidade de divulgação de conhecimentos e experiência que marcam já a nossa época, com meios escritos e audiovisuais extraordinários e em evolução constante, o contacto com os doentes, o seu estudo, a “arte” que a medicina é, só se conseguem ensinar, ou melhor, aprender, pela transmissão pessoal, pelo exemplo, pela prática acompanhada. Tal como vem sendo feito há séculos. E que deve continuar a ser fulcral na preparação dos médicos, acompanhado embora, naturalmente, pelos recursos didácticos extra ao nosso dispor, e cada vez mais. São dois aspectos da aprendizagem dum médico que não se podem substituir ou excluir um ao outro.

Os internatos médicos organizados surgiram no nosso País no início dos anos 70 do século XX, com o objectivo de estruturar e melhorar a preparação pós-graduada especializada. E constituíram sem dúvida um grande avanço nessa preparação, de que Portugal se deve orgulhar na medida em que, tendo sido um êxito, não foram copiados de ninguém, antes foram pioneiros. Os internos passaram a ser obrigatoriamente pagos pelo trabalho que realizam e através do qual vão aprendendo, precisa- mente para se poderem a ele dedicar, e a sua designação implica, tal como com os instruendos gregos antigos, a sua prolongada permanência nos locais de aprendizagem, como se lá vivessem... Isto com o fim de mais aprenderem se mais virem e praticarem, que é, aliás, o princípio de qualquer formação que se queira intensiva. Mas, a pouco e pouco, a estruturação dos internatos, com o cálculo do tempo tido como necessário para os instruendos adquirirem os conhecimentos e as competências necessárias para passarem a ser considerados especialistas, levou à sua funcionarização dentro das instituições de saúde onde trabalham, com um trabalho mínimo obrigatório a fazer e um horário a cumprir. E é nesse quadro que agora aprendem, fazendo e ajudando a fazer.

Embora funcionários pagos duma instituição, com um horário definido e regras contratuais, não deve ser esquecido, nem pela instituição “patroa” nem, sobretudo, por eles, que estão numa fase insubstituível, e irrepetível, da sua aprendizagem, que deve ser aproveitada ao máximo para aumentar e melhorar a sua preparação para a sua futura vida profissional. E quanto mais o conseguirem melhor para eles, para as instituições e para o país. E para os doentes, convém não esquecer... Que todos nós um dia seremos, se não morrermos antes...

É desta forma que neste Serviço os internos são encarados. O seu objectivo antes de mais é aprender, e para isso têm de trabalham A organização dos internatos implica diferentes graus de responsabilização, crescente (mimetizando um pouco o que foram as carreiras médicas), desde o ano comum aos diferentes anos da formação específica, para que no final do percurso possam já fazer o papel de especialistas, apoiados ainda, naturalmente, pelos especialistas, que participam, obrigatoriamente, na sua formação.

Tratando-se dum Serviço de Cirurgia Geral, é essa especialidade que é ensinada, aos internos próprios e aos internos doutras especialidades, estes no âmbito do que dentro dela pode ser uma mais-valia para sua própria. Incutindo em todos que é muito importante que um especialista seja do que for não perca a noção do “homem doente”, no seu conjunto, com queixas várias que se podem entrelaçar, ou confundir, em várias patologias, fragmentadas em várias especialidades, e que não podemos olimpicamente ignorar porque não são da nossa! Por outras palavras, um especialista, seja do que for, não pode deixar de ter cultura médica, não pode desprezar o que não é da sua especialidade, deixando o doente à mercê doutrem, de quem seja capaz de perceber o que não está bem e a que especialidade o deve encaminhar. É na Medicina que se aplica perfeitamente o aforismo “quem sabe só duma coisa, nem dela sabe”. É uma questão de cultura e de vistas mais largas. Que permitem avaliar melhor o pormenor.

Finalmente, uma coisa é cumprir os requisitos mínimos e terminar uma formação com aproveitamento, outra é empenhar-se numa matéria, aprofundá-la, contribuir para a melhoria do seu conhecimento por parte doutros, e para a evolução no seu estudo, ultrapassando largamente os objectivos a que se estava obrigado desde o início. Com certeza com esforço extra, muito para além do contratualizado. Que cada um faça o que pode, quer e consegue fazer, deixando a sua marca no Serviço, ou vindo inclusivamente a ficar nele. Mas que obtenha do seu trabalho e realizações uma satisfação profissional que o preencha do ponto de vista cientifico e emocional, e lhe permita ir mais além no seu percurso profissional e social, é o que este Serviço espera poder proporcionar ou ajudar a conseguir aos que dele vêm fazer parte, durante muito ou pouco tempo, mas com entusiasmo.

In Newsletter da Cirurgia C, Número 4, Dezembro de 2016

               REFLEXÕES DE UM CIRURGIÃO PASSADOS MAIS DE 30 ANOS

                                                          Parte II

Sempre quis ser cirurgião, e realizei esse desejo. A cirurgia geral que aprendi e tenho praticado tem sofrido, ao longo destes anos, progressos e outras alterações que talvez o não sejam,  e por isso merecem com certeza a reflexão de nós todos, cirurgiões gerais.

A maior alteração foi, sem dúvida, a introdução da via endoscópica, seja laparoscópica, toracoscópica, retroperitoneoscópica ou outra, e a sua relação de dependência com toda a tecnologia a ela ligada.  As intervenções cirúrgicas realizadas por essa via são exactamente as mesmas que as anteriormente executadas por via aberta, permitindo, no entanto, reduzir muito o grau do traumatismo cirúrgico, conseguindo-se uma alta muito mais precoce e um menor número de complicações, ao mesmo tempo que, nalguns casos, se tem uma visão significativamente mais precisa do campo operatório. Trabalhando num espaço fechado criado pela insuflação de gás, ou ajudados pela visão de perto fornecida pela câmara de videoscopia, vemos o que doutro modo não seria possível. E, utilizando instrumentos cirúrgicos cada vez mais elaborados, realizamos por uma abordagem mínima intervenções que, às vezes, através duma incisão extensa seriam muito mais difíceis e trabalhosas.

Há intervenções na cirurgia geral que são notavelmente mais fáceis pela via laparoscópica (como, por exemplo, a colecistectomia, a fundoplicatura gástrica, a apendicectomia), ou retroperitoneoscópica (como a ressecção suprarrenal), outras executadas com a mesma facilidade e outras ainda um pouco mais custosas mas lucrando o doente com o acesso mínimo. Nessas condições, é evidente que é a abordagem endoscópica que deve ser preferida, sempre que não houver contraindicações gerais ou locais que a devam afastar.

Pelo menor traumatismo e maior simplicidade de execução, depois de adquirido o know-how, a videoscopia veio mesmo permitir reabilitar algumas intervenções a caminho de serem pouco praticadas ou até abandonadas. É o caso da laqueação de perfurantes venosas insuficientes nas pernas, em doentes com insuficiência venosa crónica dos membros inferiores, tratamento com indicações indiscutíveis mas, pela dificuldade na localização exacta dessas veias, a ser substituído pela sua ablação transcutânea ecoguiada (por radiofrequência ou escleroterapia), também ela nada fácil, diga-se em abono da verdade, e que a abordagem cirúrgica endoscópica subapnevrótica torna muito fácil para o cirurgião, para além de estar naturalmente integrada na mesma intervenção que lhe vai permitir tratar as outras veias varicosas. E a simpaticectomia toracocervical, e a lombar. Esta continua a ser uma última hipótese em doentes com lesões ateroscleróticas isquémicas não revascularizáveis dos membros inferiores, com possibilidade de 60% de induzir melhoria clínica significativa sem ser, no entanto, possível prever o resultado em cada caso; por via endoscópica não é traumática, não é dolorosa, praticamente não tem complicações, permite a alta poucas horas depois, pode ser realizada em ambulatório e, feita no internamento do doente isquémico, não prolonga esse internamento. Passou, por isso, a valer a pena nos casos em que está indicada.

Curiosamente, a abordagem endoscópica levou por vezes a alterar os passos nas intervenções, por maior facilidade, e isso veio demonstrar que algumas regras classicamente mantidas para a sua realização afinal não deviam existir porque não se justificavam. Duas conclusões a extrair: é possível praticar a mesma boa cirurgião de modos diversos, que devem ser escolhidos de acordo com a regra da maior facilidade de execução em cada caso, e essa escolha é possível para os que detêm a experiência e os recursos técnicos cirúrgicos necessários.

É, portanto, uma via de acesso que devemos ter disponível e que deve ser utilizada quando indicada. Quando da sua divulgação entre nós, no início dos anos 90, apenas alguns centros tinham essa tecnologia, e só alguns cirurgiões a podiam, portanto, utilizar. Eram cirurgiões experientes, mas formados na abordagem aberta, pelo que tiveram de adquirir a postura técnica para vídeoscopia. Muitos conseguiram-no (pela prática e através de cursos de aprendizagem, primeiro mais básicos, depois mais elaborados, obtidos no estrangeiro ou dentro de portas, e que se foram disseminando pelo país), alguns não, tendo sido isso, até, causa declarada ou inconsciente de algumas reformas antecipadas. Hoje em dia é prática corrente, em muitas situações muito mais frequente que a via aberta, e o seu ensino já pode ser feito como anteriormente, pelo trabalho normal: ajudando, fazendo ajudado, fazendo, depois ensinando. O problema da aprendizagem põe-se hoje na cirurgia aberta, já que ela é muito menos vezes praticada e, portanto, as possibilidades de a aprender dessa forma se reduziram.

A evolução da tecnologia também veio permitir criar um conjunto de possibilidades de ensino da cirurgia, para além do seu exercício e da velha cirurgia experimental em animais. Há modelos para treino em cirurgia vídeoassistida e em suturas mecânicas, e há todo um conjunto de meios audiovisuais que nos podem fazem aprender a operar duma forma semelhante à dos pilotos de avião a pilotar antes de chegarem ao avião real. É claro que actualmente é muito mais fácil aprender cirurgia que há umas décadas atrás, com a variedade ampla de meios de aprendizagem de que dispomos. Sendo certo que a execução nos doentes tem de fazer parte integrante também dessa aprendizagem, esta não está tão dependente dela como estava antigamente. O conhecimento da anatomia, ter noção do conjunto da intervenção a praticar e de cada passo dela de per si, saber o que se pretende conseguir, as complicações a evitar, o que fazer para as corrigir, tudo isso se deve aprender antes de operar um doente. Mas sendo tudo isso muito importante, fundamental e inultrapassável é a clínica, são as indicações, a escolha e o momento da intervenção, o seguimento do seu resultado. Devemos continuar sempre a lembrar, e cada vez mais com a explosão da tecnologia que nos avassala, o aforismo que diz: “Bom cirurgião é o que sabe operar; melhor o que sabe quando operar; e melhor ainda o que sabe quando não operar”.

A tecnologia em vídeo aproveitada na vídeocirurgia teve múltiplas outras aplicações. Vivemos na época dos videojogos, cada vez mais realistas e sofisticados, e os nosso jovens cirurgiões pertencem à sua geração. Ao longo da sua juventude adquiriram com entusiasmo e persistência as habilidades e a visão ligadas à videoscopia, que, naturalmente, aplicam a esse tipo de abordagem cirúrgica. É mais um exemplo de aplicação translacional de habilidades e capacidades. O seu exercício pode ser excitante, e nalguns cirurgiões poderá levar à postura de querer fazer o maior número de pontos numa operação endoscópica... mesmo que o doente perca o jogo. Há que saber quando desistir, parar e converter para cirurgia aberta.

Outro aspecto crucial na evolução tecnológica foi a informatização de todo o processo clínico, e a possibilidade de ele acompanhar virtualmente o doente para onde ele vá. Muitas instituições em todo o país já foram capazes de a instalar de modo a, praticamente, fazer desaparecer o papel, facilitando o estudo, tratamento e seguimento dos doentes. Mas também aqui é preciso alertar para o perigo de nos focarmos exclusivamente nas virtudes da comunicação electrónica e nos esquecermos do doente real, da sua observação, de discutirmos, à sua cabeceira (na enfermaria, na sala de endoscopia ou de imagiologia), entre nós e com colegas doutras especialidades, multidisciplinarmente, sinais e sintomas, exames e estratégias, pensando colectivamente em soluções. Há que reverter a prática de certos hospitais em que os vários médicos envolvidos no tratamento dos doentes apenas comunicam por escrito, ainda nos velhos processos em papel ou já nos registos informatizados, aqui de modo ainda mais fácil por poder ser feita à distância (sem mesmo nunca verem o doente!). 

Em relação com a aprendizagem, hoje em dia alguns têm a ideia de que “só faz bem quem faz muito”, e que, portanto, para se fazer bem uma determinada intervenção há que fazê-la o maior número de vezes possível por unidade de tempo. Ora se é verdade que “a prática contribui para a perfeição”, alcançá-la não depende só do número de vezes que se repetem os mesmos gestos, como parece pensarem os que reduzem tudo a números. A rapidez com que se aprende cirurgia é individual, e está dependente, nomeadamente, para além das capacidades de cada um, da sua cultura médica e cirúrgica e da sua experiência prévia e também da concomitante. Naturalmente, um cirurgião que faça só uma intervenção cirúrgica, para manter a mão terá de a realizar muito mais vezes do que alguém para quem essa intervenção esteja incluída numa actividade cirúrgica intensa e variada. O que vai contra a orientação de se querer que os cirurgiões gerais desde o início da sua carreira se restrinjam a um determinado tipo de cirurgia, com abandono de todos os outros. Isso será amputá-los da possibilidade inestimável de adquirirem habilidades e recursos técnicos provenientes duma prática variada, e que os irão enriquecer indiscutivelmente como cirurgiões. Será condená-los a ser subespecialistas, e em cirurgia, também, “quem sabe só duma coisa nem disso sabe”. Para além de que o aspecto multifacetado dum profissional é sempre uma mais-valia e maior garantia de emprego. Outra coisa será, e desejável, o cirurgião experiente tornar-se superespecializado numa determinada matéria.

Se um motorista tirar a carta de pesados e for colocado de imediato em exclusividade numa carreira de autocarros com dez quilómetros de extensão, e passar dez anos a percorrê-la, ida e volta, vinte vezes ao dia, não haverá por certo quem conheça melhor esse percurso, e eu iria muito satisfeito com ele. Mas não o quereria a conduzir uma camioneta de excursão de Coimbra à Lousã ou, menos ainda, numa viagem a Paris.

Da cirurgia geral saíram várias especialidades cirúrgicas, mas isso aconteceu sempre por razões de maior especificidade na evolução da clínica médica relacionada com determinadas patologias, e em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos específicos que foram surgindo em relação com essas patologias. Nunca nasceu nenhuma baseada apenas num determinado tipo de cirurgia, e com a justificação do número de intervenções realizadas por unidade de tempo. É natural que, num Serviço, determinadas intervenções menos frequentes sejam realizadas sobretudo por um ou dois cirurgiões, mas não de forma monopolista, excluindo todos os outros, e sempre enquadrados no conjunto do Serviço. Doutro modo a massa crítica para esse tipo de cirurgia reduzir-se-á a um ou dois... E, igualmente mau, o desinteresse forçado de todos os outros levará a que capacidades individuais possam ficar desaproveitadas, em proveito de alguns já estabelecidos mas eventualmente com menos capacidade. E o monopólio, com desaparecimento de competitividade ou emulação, é um factor de perda de qualidade.

Durante séculos a cirurgia foi de ressecção, excisando do corpo as partes doentes. Era uma atitude pouco elaborada, pode-se dizer, apesar de nalguns casos exigir grande maestria e conhecimentos anatómicos, e por isso os cirurgiões não recebiam da sociedade o mesmo respeito que os médicos. Era uma cirurgia mutiladora, anatómica, por oposição a uma mais recente, a que podemos chamar fisiológica: na qual se introduzem alterações na anatomia com o fim de recuperar uma função fisiológica desaparecida ou diminuída, ou de conseguir uma modificação no funcionamento do organismo. Tonou-se possível pelo conhecimento profundo dos mecanismos fisiológicos em causa, permitindo aos cirurgiões manipular as estruturas anatómicas de modo a reproduzi-los ou alterá-los. Exemplo disto é o tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico e, mais recentemente, a cirurgia da obesidade. A avaliação pormenorizada e sistemática dos resultados das intervenções bariátricas permitiu perceber a sua influência directa no equilíbrio da diabetes mellitus (que não apenas pela redução ponderal), e vai, muito provavelmente, conduzir a mais conhecimentos na fisiopatologia daquela doença, bem como do nosso sistema endócrino e de outras perturbações do nosso metabolismo, para além da fisiologia do controlo do peso corporal. É de prever que num futuro próximo doenças como a diabetes e outras perturbações endócrinas afectando o metabolismo possam ser tratadas directamente pelo cirurgião, no que já se chama de cirurgia metabólica, numa evolução ao arrepio da habitual, que era de tratamento cirúrgico até haver tratamento médico.

Como reflexão final, é natural que algumas instituições se dediquem mais a uma determinada patologia, e assim se transformem em centros de referência, pela sua elevada diferenciação, pelos meios de que dispõem, e a colaboração directa, multidisciplinar, entre várias especialidades, pelos resultados conseguidos, pela ajuda e treino fornecidos a outros centros menos diferenciados, pelos trabalhos publicados e o contributo para o progresso nessa área. Os centros de referência para uma determinada cirurgia devem, assim, ganhar o direito a essa designação, e não ser-lhes outorgada pela benévola simpatia de alguém ou apenas por se restringirem a praticar essa cirurgia. E também aqui não deve ter lugar o monopólio, afastando todos os outros centros da cirurgia em causa. Porque o monopólio é, repito, factor de perda de qualidade: pela falta de emulação e competitividade, pela falta de oportunidades dadas a mais cirurgiões, por uma reduzida massa crítica a nível nacional, com apenas um punhado de especialistas a falar sempre do mesmo assunto da mesma maneira. Outra coisa é ter uma massa crítica maior, com uma hierarquização de competências e meios, permitindo tratar casos simples em centros menos diferenciados e os mais complicados em centros de maior diferenciação. Aproveitando-se assim toda a capacidade cirúrgica instalada por todo o território nacional, estimulando os cirurgiões de todo o país a serem cada vez melhores, tirando o máximo rendimento das condições existentes.

In Revista Portuguesa de Cirurgia, Março 2015