O FUTURO DA CIRURGIA GERAL

O futuro a Deus pertence, diz o nosso povo, falando do futuro imprevisível, aquele que nos limitamos a aguardar vivendo o dia a dia do modo a que o passado nos conduziu. Mas se soubermos o que foi o passado, como chegámos ao que somos e fazemos hoje, poderemos ter uma ideia do que o futuro vai ser. E se tivermos uma ideia do futuro que gostaríamos de ter, poderemos fazer do nosso dia a dia uma preparação para esse futuro, orientando-o nesse sentido. Deixaremos então de ter um futuro natural e largamente imprevisível, mas antes um futuro com algo de artificial, no sentido de construído segundo um molde do que, de acordo com o que somos agora e como aqui chegámos, pensamos ser o melhor. O que nem sempre será o caso. Tantos exemplos há disso, de futuro forçado numa direcção que depois se mostrou totalmente errada, havendo que arrepiar ou inflectir caminho.

A actividade científica é muitas vezes intensamente empolgante ao conduzir-nos ao futuro, e actualmente faz-nos avançar suficientemente depressa para nos levar a suspeitar que a nossa imaginação não é capaz de abarcar toda a realidade vindoura. Pensamos já que tudo pode vir a acontecer, mesmo contrariando regras estabelecidas que afinal não o são, porque afinal mudam ou se tornam no seu total oposto. O futuro que prevemos através dos resultados da ciência não deve passar de hipótese de trabalho, que virá a ser confirmada ou não pelo grande teste do tempo e pela realidade. Não deve, pois, ser considerado desde logo um objectivo a atingir a qualquer preço mas, simplesmente, uma direcção a ser seguida e susceptível de ser abandonada se se vier a mostrar errada. 

No que respeita à cirurgia geral, a sua maior alteração no fim do século passado e início deste século foi a introdução da via endoscópica – laparoscópica, toracoscópica, retroperitoneoscópica -, uma vez que basicamente todas as grandes intervenções cirúrgicas já eram antes praticadas.  Mas outro aspecto importante na cirurgia geral foi o desenvolvimento da chamada cirurgia fisiológica. Durante séculos a cirurgia foi, pode-se dizer, anatómica, quer dizer, de ressecção, mutiladora, retirando do corpo as partes doentes.  Era uma atitude, diga-se, pouco elaborada (apesar de em muitas situações difícil de executar), de algum modo grosseira, e os cirurgiões não recebiam da sociedade o mesmo respeito que os médicos, apesar de intervirem sobretudo quando estes falhavam. Na cirurgia fisiológica introduzem-se alterações na anatomia com o fim de recuperar uma função fisiológica desaparecida ou diminuída, ou de conseguir uma modificação no funcionamento do organismo. Tornou-se possível pelo conhecimento profundo dos mecanismos fisiológicos em causa, permitindo aos cirurgiões manipular as estruturas anatómicas de modo a reproduzi-los ou alterá-los. Exemplo disto é o tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico, já mais antigo, e, mais recentemente, a cirurgia da obesidade. A avaliação pormenorizada e sistemática dos resultados das intervenções bariátricas nos doentes operados permitiu perceber a sua influência directa na diabetes mellitus (que não apenas pela redução ponderal), e vai muito provavelmente conduzir a mais conhecimentos na fisiologia do controlo do peso corporal e na fisiopatologia da diabetes, bem como no nosso sistema endócrino e noutras perturbações do nosso metabolismo. É de prever que num futuro próximo doenças como a diabetes possam ser tratadas directamente pelo cirurgião, no que já se chama de cirurgia metabólica, numa evolução ao arrepio da habitual, tratamento cirúrgico enquanto não há tratamento médico.

Não haverá razão no futuro para alterar a história clínica, o interrogatório do doente e a sua observação, os relatos operatórios, o registo de tudo isso e da sua evolução, feitos à boa maneira hipocrática. O suporte informático é muito importante, de modo a que tudo seja facilmente acessível e disponível para os médicos envolvidos no tratamento de cada doente, mesmo em instituições diferentes. Os meios auxiliares de diagnóstico e de intervenção com ajuda de imagem têm-se desenvolvido muito e espera-se que o façam ainda mais, utilizados seja por imagiologistas seja por especialistas doutras áreas, incluindo cirurgiões. Cada vez será mais necessário que os especialistas colaborem uns com os outros, mas não apenas à distância, o façam de maneira estreita, pessoal, à cabeceira do doente (na enfermaria, na sala de endoscopia ou de imagiologia) observando-o em conjunto, discutindo exames e estratégias, pensando colectivamente em soluções. Haverá que inverter a tendência de certos hospitais em que os vários médicos envolvidos no tratamento dos doentes apenas comunicam por escrito, nos velhos processos em papel ou já nos registos informatizados.

A introdução da via cirúrgica endoscópica veio revolucionar a abordagem operatória dos doentes, tornada muito menos traumática e permitindo uma alta muito mais precoce. Não veio alterar os princípios gerais da boa cirurgia, pelos quais se deve continuar a manter um respeito estrito. As operações permaneceram as mesmas, apenas a via de acesso e de trabalho se modificou, havendo os cirurgiões que adquirir o know how da manipulação do instrumental necessário para sua realização, seja directamente seja por robótica. Mas houve regras operatórias tradicionalmente transmitidas e que se consideravam fundamentais nalgumas intervenções que a respectiva execução por via endoscópica veio demonstrar não o serem. Isso constituiu uma lição a aprender por todos nós: há que ter o espírito aberto nessa matéria, podendo a boa cirurgia ser praticada de modos diferentes.

A cirurgia estará cada vez mais dependente da tecnologia, e cabe também aos cirurgiões idealizarem material e instrumentos que lhes permitam realizar mais facilmente as intervenções endoscópicas, e proporem a sua concretização. Toda essa instrumentação cirúrgica acompanhará seguramente o desenvolvimento tecnológico noutras áreas afins da cirurgia, seja no campo do diagnóstico seja da intervenção. Também neste aspecto a colaboração entre todos terá de ser cada vez mais estreita, e o cirurgião geral não deverá abandonar o recurso pessoal a toda essa tecnologia. Em muitos aspectos já o fez mais do que devia, abrindo mão de abordagens instrumentais diagnósticas e terapêuticas que lhe estavam perfeitamente ao alcance, perdendo-se assim a aplicação prática dos seus conhecimentos clínicos e a sua capacidade de execução manual.

O treino na via cirúrgica endoscópica faz hoje parte do treino básico do cirurgião geral, e a capacidade adquirida nessa matéria poderá ser utilizada na realização de múltiplas intervenções em que ela seja aplicável e vantajosa. Mas há limites com certeza, e situações em que a via aberta será desejável ou até mandatória. Os cirurgiões gerais não deverão encarar a via endoscópica como um desafio em que irão ganhando pontos como se de um videojogo se tratasse: deverão saber quando está indicado usá-la e quando não, quando poderão insistir nessa abordagem ou ser da mais elementar prudência desistir. 

Trata-se apenas duma via de abordagem, e não dum objectivo em si. Não faz sentido falar-se numa espécie de especialização em cirurgia endoscópica – laparoscópica, toracoscópica ou retroperitoneoscópica – mas sim saber aplicar essas vias quando necessário, na área de trabalho habitual de cada um. Com o aumento do número de intervenções feitas por via endoscópica, vai-se criando uma dificuldade acrescida no treino da cirurgia aberta, o que não se esperaria vinte anos atrás. Mas a tecnologia em evolução acelerada poderá fornecer meios de treino artificial, com simuladores de gestos cirúrgicos, para a cirurgia aberta, como já existem para a cirurgia endoscópica. Para além do recurso à velha cirurgia em modelos animais.

Dois aspectos relacionados com a cirurgia geral estão hoje muito em voga: a super e subespecialização e a referenciação. Há a ideia de que só faz bem quem faz muito. E é verdade que a prática contribui para a perfeição, mas alcançá-la não depende só do número de vezes que se repetem os mesmos gestos, como parece pensarem os que querem reduzir tudo a números. A rapidez com que se aprende cirurgia é individual, e está dependente, nomeadamente, para além das capacidades de cada um, da sua cultura médica e cirúrgica e da sua experiência prévia e também da concomitante.  Naturalmente, um cirurgião que faça só uma intervenção cirúrgica, para manter a mão terá de a realizar muito mais vezes do que alguém para quem essa intervenção esteja incluída numa actividade cirúrgica intensa e variada.

Da cirurgia geral saíram várias especialidades cirúrgicas, mas isso aconteceu sempre por razões de maior especificidade na evolução da clínica médica relacionada com determinadas patologias, e em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos específicos que foram surgindo em relação com essas patologias, a serem realizados pelo próprio cirurgião. Nunca nasceu nenhuma baseada apenas num determinado tipo de cirurgia, e com a justificação do número de intervenções realizadas por unidade de tempo.

É natural que ao longo da sua evolução profissional um cirurgião geral se vá concentrando nalgumas patologias, mais do seu agrado ou para as quais é mais solicitado, e daí surja o que poderemos chamar de superespecialização. Um cirurgião geral, com experiência enquanto tal, com os recursos técnicos e teóricos daí resultantes, que se dedica mais a uma parte do seu campo de trabalho. Já não pode ser aceitável que alguém termine o seu processo de formação básico em cirurgia geral e seja limitado daí em diante a realizar apenas uma determinada intervenção cirúrgica, ou duas ou três, repetindo-as monotonamente para o resto da vida ou até se fartar. Nessas condições nunca chegará a exercer a sua especialidade, terá obtido antes uma subespecialização, sem possibilidade de aplicar na sua actividade diária, translacionalmente, todo o manancial de recursos derivados duma prática cirúrgica mais complexa. Para além disso, é fundamental que cada um tenha possibilidade de mostrar as suas aptidões e capacidades, de modo a poderem ser escolhidos os melhores para uma determinada actividade, e não que a escolha seja prévia a isso. Se o for, muitos de grande qualidade ficarão necessariamente de fora.  

E assim se chega à avaliação, que é a peça fulcral na referenciação, termo intimamente ligado à ideia de qualidade. As carreiras médicas, os internatos médicos e o Serviço Nacional de Saúde conseguiram que nos hospitais de todo o território nacional se pratique boa cirurgia. Nem sempre foi assim, e houve tempo em que quaisquer casos menos simples tinham de ser enviados para dois ou três hospitais do nosso litoral, que eram as referências possíveis na altura. Mas há situações mais complexas e menos frequentes que, necessitando de meios terapêuticos ou de diagnóstico mais sofisticados e mais caros, podem justificar que tais meios possam ser concentrados nalguns centros. Isso não deve significar exclusividade desses centros no tratamento dos doentes, servirá tão somente para tirar mais rendimento, clínico e financeiro, dos investimentos feitos.

Também aqui o monopólio, com desaparecimento de competitividade ou emulação, é um factor de perda de qualidade. Exceptuando alguns casos de patologias raras, e que por isso são pouco frequentes, se quisermos não só concentrar algumas patologias mais complexas num número limitado de centros mas retirá-las por completo e obrigatoriamente de todos os outros, iremos seguramente desaproveitar a capacidade cirúrgica instalada em muitos hospitais periféricos, e levar a médio prazo à sua degradação, por falta de estímulo para os profissionais lá trabalharem. Por outro lado, fica muito caro tratar em centros altamente equipados casos que poderiam ser tratados com êxito noutros centros, contrariando assim uma das razões para a concentração dos meios mais diferenciados.

Com certeza que deve haver centros de referência, tendo essa denominação dois significados cumulativos. Por um lado, centros de elevado grau de diferenciação, mais que os outros, e que por isso lhes servem de referência, fornecendo-lhes exemplo, orientação e eventualmente treino; por outro, centros para onde podem ser referidos casos mais complicados e a precisarem de meios técnicos e humanos mais diferenciados.

Os centros de referência não podem ser designados por nomeação ministerial apenas porque sim: têm de ganhar direito a essa designação. E ela terá de ser baseada numa avaliação dinâmica de todos os centros existentes, em termos quantitativos (número de doentes tratados) e qualitativos (indicações postas, listas de espera, resultados conseguidos, complicações, trabalho científico produzido e a sua qualidade, contributos para o progresso na área, apoio a outros centros). Num país como o nosso, com uma boa cobertura hospitalar em termos de cirurgia geral, a minha proposta seria de se criar, para algumas patologias, uma rede de centros de referência com hospitais afiliados, com planos de actuação comuns, realização de exames, troca de experiências, avaliação conjunta de resultados, treino inter-hospitalar de especialistas e de internos. Para além de se aproveitar o que cada um sabe e tem condições para fazer, sem sobrecarregar um centro de alta diferenciação com casos que não necessitam dele, tornar-se-ia possível aproveitar ao máximo os meios concentrados sem ter de haver concentração dos doentes. Isso permitiria que doentes com patologias mais complexas ou menos frequentes pudessem ser tratados mais perto de casa, em segurança, sem terem de voltar a ser concentrados em dois ou três hospitais do litoral português, desaproveitando a capacidade cirúrgica existente em todo o território nacional.

A relação entre centros de referência e hospitais afiliados teria de ser baseada numa avaliação permanente e eficaz da sua actividade e dos seus resultados, no sentido da sua acreditação ou renomeação. E seria possível o eventual recrutamento para os centros de referência de cirurgiões que se destacassem nos hospitais mais periféricos. Para isso a mobilidade dos profissionais teria de ser a regra: a imobilidade pode ser fonte de acomodamento e de perda de qualidade.

Outra ideia às vezes avançada é em cada centro de referência se reduzir a um mínimo os cirurgiões encarregados da cirurgia em questão, para lhes aumentar a experiência pessoal nessa cirurgia. Sem pôr em questão que se superespecializem alguns cirurgiões, se concentrarmos um tipo de cirurgia em dois ou três cirurgiões e afastarmos dela todos os outros, com que massa crítica ficaremos então? Dois ou três cirurgiões. E a mesma observação se poderá fazer a nível nacional, se houver dois ou três centros com dois ou três cirurgiões cada.  Pelo contrário, se houver mais cirurgiões envolvidos para além desses (e aí outra virtude do tal agrupamento de centro de referência com centros afiliados), a massa crítica será muito maior, assim como a possibilidade de progresso e de transmissão desse progresso. Para além, repito por muito importante, da possibilidade de eventual renovação das equipas por cirurgiões com muita qualidade individual e que doutro modo iriam passar a sua vida profissional desaproveitados. E um país pequeno como o nosso não se pode dar a esse luxo.

Finalmente, um outro aspecto que os centros de referência cirúrgicos deverão contemplar é a multidisciplinaridade, isto é, haver intercâmbio protocolado e colaboração estreita, pessoal, entre o cirurgião geral e as outras áreas profissionais, nomeadamente outras especialidades médicas, envolvidas no tratamento das patologias em causa.  O real êxito dum centro de referência cirúrgico está alicerçado num apoio multidisciplinar, e não só na componente cirúrgica. A abordagem dos doentes, seja diagnóstica, terapêutica ou para seguimento, deve ser feita em conjunto e estar estabelecida nesse sentido. Aqui mais uma vez se reforça a absoluta necessidade dessa colaboração ser feita à cabeceira do doente, na enfermaria ou noutro local, e não unicamente por carta ou registo num sistema informático. 

Mas a multidisciplinaridade desejável não deverá implicar uma miríade de especialistas, ou antes, de subespecialistas, à volta do doente, cada um responsável por uma sua pequenina parte, e muitas vezes sem conseguirem interagir dum modo perfeito por não terem uma boa visão do conjunto, por falta dum conhecimento suficientemente amplo, dando corpo ao ditado popular de que todos juntos não valem um. Multidisciplinaridade, sim, mas envolvendo especialistas com preparação particular em determinadas áreas da sua especialidade sem, no entanto, ignorarem ou porem de parte tudo o que não seja isso.

Terminando, a rede de referenciação cirúrgica como a imagino e a descrevo atrás permitiria utilizar os meios disponíveis, humanos e tecnológicos, da melhor maneira: tratar com poucos meios os casos mais simples, reservar os meios mais diferenciados para os casos que deles verdadeiramente necessitem. Criando uma hierarquização de competências e meios em função das necessidades dos doentes, com a possibilidade de constituição dum “pool” de cirurgiões interessados capazes de se candidatarem a ser os melhores numa determinada área. 

In O futuro da cirurgia geral, ed. Sociedade Portuguesa de Cirurgia, 2015